部分国家公立医院组织变革比较研究

□钱 峰QIAN Feng

二战结束后，欧洲很多国家为解决医疗市场失灵的问题，提高公民医疗服务的公平，都建立了公立医院。但各个国家的公立医院运行几十年后，出现了和我国公立医院存在的普遍问题，主要表现在以下三个方面：一是服务差，就医手续繁琐，医务人员服务态度未达到患者期望，信息封锁；二是忽视成本意识，效率较低；三是资源向大城市大型医院集中。本文列举目前世界上几个公立医院比重比较高的发达国家的公立医院组织结构改革，通过分析他们国家改革的情况，借鉴改革经验。同时对我国的公立医院组织变革进行研究，总结目前公立医院存在的问题以及组织变革的情况，提出未来公立医院组织变革的方向及政策建议。

德国公立医院组织变革

德国的公立医院所占比重为87%，在德国的医疗服务系统中起到主导作用。德国是世界上医疗技术水平比较高和医疗保障制度比较完善的国家。德国的公立医院和私立医院执行不同的税收政策，公立医院少纳税，然而有利润就上缴。上世纪九十年代德国公立医院面临主要问题是效率低下，床位数过多，费用过高。特别是从1997年起，很多地区性公立医院开始出现经营亏损，1999年德国公立医院亏损累计已达到2.27亿马克。因为公立医院生存与发展存在问题，内部环境及外部环境发生了重大变化，政府为了控制费用，提高公立医院的效率，开始对公立医院进行改革。改革内容包括实现医院集团化改革，提高医院的透明度和竞争性。

德国公立医院都是集团化管理模式。德国集团化管理模式的主要特点是借鉴了现代企业运行方式，德国的公立医院与我国不同，虽然是公立医院，但是却按照《私有企业法》建立医院，同时遵守其他适用私有企业的商业法律和竞争法，德国公立医院的组织结构是按企业情况进行组建，实现企业法人治理结构。医院组织结构有行政、医疗、护理三个相对独立的管理体系，医院与科室实行二级管理。医院领导即院长由管理专家担任行政院长，行政院长一般是大学经济系或法律系毕业生；医疗院长一般由医学专家或者各科主任担任；护理院长由有丰富实践经验或高等教育水平的高年资护士担任。从管理职权上看，科主任在医疗决策和管理上有相当大的自主权。而医院的管理人员一般不是医生担任，都是由从事管理专业的人员担任，他们不会去干涉科主任的医疗决策及业务工作。两方面人员既互相配合又有各自的工作侧重点，医院管理井然有序。

英国公立医院组织变革

英国的公立医院占全国医院的比重在90%以上，英国公民大部分享受公立医院提供的医疗服务。当然英国的公立医院改革是极富争议的，英国公立医院1991年开始引进竞争机制，促进服务效率的提高，对降低医院成本有一定的效果，但公平性有所下降，英国公民普遍对医疗不公平不满意，对医院趋利性不满。医院的客观环境发生了变化，英国政府为强调医疗服务于国民的目的，将分散的医院组织起来，组建医院托拉斯，特别是医疗集团与社区卫生组织的整合。英国政府在公立医院改革中以“管医院”替代“办医院”，由提供服务转型为购买服务，角色逐渐转变。这样，政府部门能有更多的精力去关注及实现社会医疗的公平性。在医院托拉斯里，董事会是最高权力机关，董事会中有政府卫生管理部门委托的代表，参与董事会的工作，参与医院托拉斯的决策，体现社会公众的利益。英国医院的管理体制是董事会领导下的院长负责制，医院在服务内容、人事管理、设备投入、资金筹措等方面拥有更大的自主权。其特点是管理体制健全，领导分工明确，职责与权力清晰，重视管理人员的培养和提高，注重质量管理的科学性和可行性，注重工作效率，注重医院同社会的联系。

新加坡公立医院组织变革

新加坡的医疗改革，也曾经历过通过引入竞争，出现不公平的问题。为了强调医疗公正，将医院改制为三类，分别是私人医院、政府医院和国有民营的公立医院。在新加坡的医院改制中，不是私有化过程，不是将过去的政府医院和慈善医院私有化，而是将这两类医院的所有权收归政府实行国有化，建立新加坡保健企业，政府医院和慈善医院归入保健企业管理，政府对保健企业拥有股权。尽管是政府所有，所属的公立医院建成相对独立的公司，也要受到私人企业公司法约束。保健企业实现法人治理结构，在法律上，享有经营自主权。保健企业的使命是通过下属医院的医疗设施和一整套高效的管理方式，以最节省成本的方法为病人提供最优良的医疗与保健服务。政府则专注于监管医院企业的运行，鼓励公立医院达到甚至超过国家和国标医疗服务标准，鼓励公立医院获得国际质量体系认证。同时新加坡政府通过设计科学的激励机制，引导公立医院做出正确的选择，即提高医疗质量、服务质量和降低费用。

我国大型公立医院组织变革情况

1.我院大型公立医院管理体制及分类。我国公立医院管理体制根据主管单位可以分为部属、省属、市属等；根据不同隶属，可以分为大学附属医院、卫生行政部门直属医院。因此，本文将以大型公立医院为例，分成以下几种类型。

表1 大型公立医院管理体制分类

部属大学类、卫生部直属类大型公立医院是全国疑难重症诊治指导中心、医学人才培养中心、医学科技创新中心，省属大学类、省卫生厅直属类是一省的疑难重症诊治指导中心、医学人才培养中心、医学科技创新中心。不管是大学附属类型还是卫生行政部门直属类型的大型公立医院，名义上是独立法人，但人事权都不属于医院所有，医院管理者都是由上级主管部门任免。从管理要求上，医院的院长要对医院全面负责，但是副院长等副职却是由主管部门任免，院长无权选择，无法形成完整的权力指挥体系。从社会公共管理上，也导致社会管理职能与国有资产运营职能不分。从医院成本管理上看，医院亏损以及高成本运营与医院管理者无关，故造成低效率。由于管办不分，卫生行政部门是大型公立医院的行政隶属，必然要偏袒保护大型公立医院的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，造成集裁判员与教练员于一身，必然会不公平地对待民营医院。由于管办不分，大型公立医院拥有绝对的技术垄断和行政垄断地位，阻碍了社会资本的合理进入，造成医疗供给不足，导致“看病难”。由于管办不分，大型公立医院的院长主要是对上负责，其更多的是按照卫生行政部门政策经营医院，这样，不需要对患者负责，患者也就没有了选择权，服务态度好坏，服务质量高低患者无法选择。

2.我院大型公立医院组织变革分析。卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》中对大型公立医院改革制定了“实行政事分开、管办分开”的原则。各地纷纷对大型公立医院宏观体制改革进行试点工作，对管办分开进行探索。本文对国内的探索分析认为：政事分开、管办分开主要形成4大模式。（1）宿迁模式：医院以企业性质私有化自主经营，由卫生行政部门进行行业监管；（2）苏州模式：卫生局不再管理医院的日常运作和内部管理，4个医院管理中心管理医院运营；（3）上海模式：成立投资人，进行集团化改造，实现国有资产管理和保值增值是其突出特征；（4）无锡模式：管办分离是其特点。

经验与启示

从以上几个国家和地区的公立医院变革中发现，各发达国家都进行了不同程度的集团化改革，借鉴企业的管理方式，提高生产效率又兼顾公立医院公益性。

1.大型公立医院生存发展与公益性发展方向一致。以上几个国家和地区都曾有过既办公立医院，又管公立医院的管理方式。公立医院改革首先是公立医院管理体制的改革，意味着政府职能的转变，实现管办分离，下放权力，保证大型公立医院的公益性，保障社会功能，纠正市场的失灵。

从实施变革反馈效果上看，德国的医疗管制模式，经过多次改革，可以说是目前世界上相对比较好的模式，对不同的服务体系采取不同的管制模式，将整个医疗卫生服务系统划分为公共卫生和医疗服务两个体系，分别实行不同的管制模式。德国已经形成了国际上最完善的政府与市场结合型医疗管理体制。对于公共卫生服务实行政府直接供给，采用严格的行政管制；医疗服务则实行政府指导与市场竞争相结合模式，努力实现政府管制与市场机制的有机结合。它既能较好地实现医疗服务中的相对公平，同时也保证了德国民众对于高质量和高水平医疗服务的享受。

2.集团化法人治理结构。大型公立医院实行集团化改革，并进行法人治理结构，医院获得较大的自主权，主要在董事会授权下进行市场运营，实现资源、技术共享、控制成本等。实现兼顾效率和公平的原则。这些优势的体现主要是通过大型公立医院组织变革作为基础而实现的，德国的医疗集团、英国的托拉斯组织、新加坡的国立集团化改革、香港医院管理局等为公立医院改革提供了集团化改革的参考模式。各个国家的集团化改革侧重点与效果不同，德国侧重于医疗服务政府指导与市场相结合，使医疗集团个体相互竞争，较好的实现了公平与效率；英国政府的托拉斯组织尤其强调社区卫生组织与医疗集团的整合，形成医院托拉斯，强调公立医院的公益性，但是削弱了效率，导致英国公众对托拉斯的不满；新加坡政府根据其国家相对较小，国民的文化程度相对较高，组建国立医疗集团，通过设计科学的激励机制，引导公立医院做正确的选择，即提高医疗质量、服务质量和降低费用，通过整合集团下属医院的医疗设施和实行一整套高效的管理方式，以最节省成本的方法为病人提供最优良的医疗与保健服务。香港和台湾都是在政府的主导下，将公立医院组建成集团，提高了公立医疗机构服务效率。

3.强调医疗服务质量。作为医疗机构，医疗质量重于一切，医疗服务质量是组织绩效的组成部分，是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。通过对各个国家医院管理体制的观察，各国政府都要求管理者对服务质量和安全应承担更大的责任，都强调对医疗质量的监管。新加坡对医疗质量重视程度很高，设计了专门的机制，引导医院建立质量控制组织，并获得国际认证，使医疗质量得到提高。

1 YAN Yu-Hua[1，2] HSU Shuo-Fen[3] FANG Shih-Chieh[4]《The viable measure for hospitals?-Healthcare expenditure forecasting under the global budget system》CHINA-USA BUSINESS REVIEW 2009.03：13-20

2 《Classics In Game Theory》 Harold W.Kuhn

3 汪言安.公立医院改革要闯“三重门”[N].第一财经日报，2007-11-15

4 马安宁.关于公立医院改革、改制的思考[J].中国卫生经济，2005,24(3)：30-32

5 王小丽，白丽萍.广州市公立医院改革的若干思考[J].中国医院管理，2008,28(10)：10-15