不同剂量右美托咪啶对心内直视手术患儿心肺转流期间Narcotrend指数的影响

2014-04-13彭晓伟陈小玲夏柏喜吴碧云连庆泉上官王宁

浙江医学 2014年14期

彭晓伟陈小玲夏柏喜吴碧云连庆泉上官王宁

彭晓伟陈小玲夏柏喜吴碧云连庆泉上官王宁

目的探讨不同剂量右美托咪啶对心内直视手术患儿心肺转流（CPB）期间Narcotrend指数（NTI）的影响。方法择期行房、室间隔缺损修补术患儿45例，年龄1～94个月，按完全随机设计分为3组，每组各15例。气管插管后给予右美托咪啶1．0μg/kg负荷剂量输注10 min，分别给予持续输注右美托咪啶0．2μg/（kg·h）（A组）、0．5μg/（kg·h）（B组）或0．8μg/（kg·h）（C组）。分别于切皮（T0）、CPB开始即刻（T1）、CPB后5min（T2）、主动脉开放即刻（T3）、开放后5min（T4）及停机即刻（T5）记录NTI、MAP及鼻咽温度（Tn）。结果与T0时相比，A组患儿T2～T4时、B组T2～T4时、C组T2～T5时NTI较低；3组患儿T1～T5时MAP、T2时Tn均低于T0时（P＜0．05或0．01）。3组NTI与MAP均具有相关性（P＜0．01）；A、B组NTI与Tn具相关性（P＜0．01）。结论心内直视手术患儿浅低温体外循环期间，持续输注0．2、0．5、0．8μg/（kg·h）右美托咪啶均能达到满意的麻醉深度；体外循环期间，NTI值与MAP、Tn具有相关性。

右美托咪啶心内直视手术心肺转流 Narcotrend指数儿童

全麻患者术中知晓可对患者造成长久的精神和心理伤害。据报道，儿童患者术中知晓发生率相对较高，是成人的4～8倍，为0.6%～2.7%[1-2]。相对于其他专科手术来说，心脏手术的术中知晓发生率较高[3]，尤其是心肺转流（CPB）期间。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[4]。Narcotrend是一种新型脑电意识深度监测的脑电图（EEG）方法，可以较好地反应麻醉过程中患儿脑电活动的变化[5]。患儿CPB下心内直视手术经历低温、血液稀释和低血压等变化，而关于其CPB期间脑电变化情况如何，是否与温度、血压有某种相关关系以及CPB期间合适的右美托咪啶维持输注剂量及其对Narcotrend指数（NTI）的影响目前相关报道甚少。本研究观察输注不同剂量右美托咪啶对心内直视手术患儿CPB期间NTI的影响，探讨其在心内直视手术患儿CPB期间所能达到的麻醉深度及对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。选取2011-09—2012-12我院择期在浅低温CPB下行房、室间隔缺损修补术患儿45例，男25例，女20例，年龄1～94个月，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：并发呼吸道感染，发热（体温高于37.8℃），肺部或全身感染，充血性心力衰竭，左室射血分数＜40%，血流动力学指标不稳定，中重度肺动脉高压，严重肝、肾功能异常，中枢神经系统疾病史，Hb＜110g/L，血浆白蛋白＜35g/L，营养不良低体重或肥胖患儿，药物过敏，麻醉及手术意外或并发症（如术中出现恶性心律失常、CPB停机困难、二次手术等）。患儿按照随机数字表法分为3组，每组15例。3组患儿一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患儿术前禁食6h，禁饮4h。采用Datex-Ohmeda S/5 Avance型麻醉机（美国）行面罩吸入3%～5%七氟醚麻醉诱导，入睡后开放外周静脉并行动脉穿刺。采用S/5 TM监测仪（芬兰Datex-Ohmeda公司）监测BP、ECG、SpO2和体温，采用UltimaⅡ麻醉气体浓度监测仪（芬兰Datex-Ohmeda公司）监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末氧浓度（PETO2）和呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）。静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg/ kg、芬太尼5～10μg/kg行麻醉诱导。气管插管后行间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8～10ml/kg，呼吸频率（RR）15～25次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO230～40mmHg。气管插管后行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP），通过适量的输液和血管活性药物维持血流动力学稳定。气管插管后给予右美托咪啶1.0μg/kg作为负荷剂量，微泵持续输注10min，A组给予右美托咪啶0.2μg/（kg·h）、B组给予0.5μg/（kg·h）、C组给予0.8μg/（kg·h）持续输注。切皮前、体外循环前分别依次静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼5～10μg/kg。CPB前根据手术操作刺激情况调整吸入七氟醚浓度及通气流量维持麻醉深度及血流动力学稳定，CPB开始前将其完全排空。

1.2.2 NTI监测 NTI监测仪（德国Schiller公司）开机后输入患儿的出生年月日。用乙醇清洁前额皮肤，按设备说明放置NT专用电极，NTI监测采用单通道，电极电阻＜4kΩ。连接电极线，开始监测。

1.2.3 CPB方法正中开胸，ACT≥480s时，常规升主动脉、上下腔静脉插管，主动脉根部插灌注针。行血气分析维持Hb 70～75g/L，Hct 20%～25%；控制鼻咽温度（Tn） 32～34℃，在阻断上、下腔静脉及主动脉后，主动脉根部灌注心肌保护液。当Tn达到37℃，心跳有力，MAP 60mmHg以上，心电图无显著心律失常或心肌缺血，血气、电解质无明显异常，逐步减少静脉引流量，降低灌注流量，停止CPB。改良超滤后常规予鱼精蛋白中和肝素。体外循环期间所有患儿均无使用影响麻醉深度的其他药物。

1.3 观察指标分别于切皮（T0）、CPB开始即刻（T1）、CPB后5min（T2）、主动脉开放即刻（T3）、开放后5min（T4）、及停机即刻（T5）记录NTI、MAP及Tn。同时记录手术时间（手术切皮至手术结束时间）、CPB时间（体外循环开机至停机时间）、主动脉阻断时间（主动脉阻断至开放时间）及上下腔静脉阻断时间（上下腔静脉阻断至开放时间）。记录所有患儿术中使用咪达唑仑、芬太尼和维库溴铵的总量。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。NTI与MAP、NTI与Tn相关性分析采用Spearman分析。

2 结果

3组患儿CPB期间各时点NTI、MAP和Tn比较差异均无统计学意义；A组患儿T2～T4时点、B组T2～T4时点、C组T2～T5时点NTI低于T0时（P＜0.05或0.01）；3组患儿T1～T5时MAP、T2时Tn均低于T0时（P＜0.05或0.01），详见表2。3组NTI与MAP均呈正相关（r=0.466、0.358、0.476，均P＜0.01），A、B组NTI与Tn呈正相关（r=0.211、0.261，均P＜0.01）。

表2 3组患儿CPB期间各时点MAP、NTI和Tn的比较

3 讨论

Narcotrend是一种新型脑电意识深度监测方法，将脑电信号转化成0～100的数值。NTI分成6个阶段15个级别的量化指标，每一阶段代表不同的麻醉镇静深度，全麻患者推荐的NTI阶段为D1～E0（NI 56～27）。相关研究报道证实了NTI用于小儿患者麻醉深度监测的有效性[5-7]。Weber等[7]报道1～11岁患儿NTI与呼吸末七氟醚浓度具有很好的相关性。Amornyotin等[8]报道，与临床经验估测相比，Narcotrend监测导向的丙泊酚镇静患者血流动力学波动较小，并发症较少。但也有研究报道[9]，与小儿心内直视手术过程中采用传统凭经验判断相比，NTI监测可以减少麻醉药用量、缩短术后拔管时间及术后恢复时间，且能避免术中知晓的发生。因此本试验选用NTI作为麻醉深度观测指标。本研究结果提示，3组患儿体外循环期间NTI均处于理想的麻醉深度状态，提示NTI能够很好反映心内直视手术患儿体外循环期间的麻醉深度。

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛和抗交感的作用。右美托咪啶的输注剂量范围为0.1～6.0μg/（kg·h），临床麻醉过程中报道的常用剂量为0.5～1.0μg/（kg·h）[10]，故本研究选用0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）3种不同右美托咪啶剂量予CPB期间持续输注维持麻醉。相关研究报道证实了右美托咪啶在心脏手术患儿甚至婴儿患者使用中的安全性和有效性[11-12]，因其具有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤的作用，对心脏具有保护作用[13-14]。本研究结果表明，3组患儿CPB期间平均NTI值波动于27～47，处于合适的麻醉深度状态，3组间相应时间点NTI值比较无差异，提示在本研究麻醉条件下，0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）右美托咪啶持续输注剂量均能维持CPB期间合适的镇静深度。3组患儿CPB期间相应时间点MAP组间比较差异均无统计学意义，3组间MAP变化趋势相近，提示不同剂量右美托咪啶持续输注血流动力学均较稳定。

本研究结果表明，体温循环期间MAP、Tn与NTI值均存在一定程度的相关性。随体外循环开始，MAP、Tn值下降，NTI值也随之降低。Hayashida等[15]报道，由于低血压，导致心脏手术体外循环期间脑缺血、脑电爆发抑制使得BIS值很低，尤其是4岁以下儿童多见。Ziegeler等[16]观察报道，深低温状态下，温度每下降1℃，BIS值下降1.8，两者有线性关系。Honan等[17]报道，心脏手术期间BIS值与浅、中低温的温度值存在相关性，中度低温的患者其BIS较低，这与本研究结果一致

综上所述，心内直视手术患儿体外循环期间给予0.2、0.5、0.8μg/（kg·h）右美托咪啶持续输注均能达到满意的麻醉深度，血流动力学较稳定。体外循环期间，NTI值与MAP、Tn有相关性。

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Effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during cardiopulmonary bypass on Nacotrend index in children undergoing open heart surgery

Objective To investigate the effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during cardiopulmonary bypass(CPB)on Nacotrend(NTI)index in children undergoing open heart surgery．MethodsForty-five ASAⅠorⅡchildren aged 1～94 months undergoing open heart surgery with CPB were randomly assigned to three groups(n=15)．After the anesthesia induction and tracheal intubation,each patient was administered 1．0μg/kg loading dosage of dexmedetomidine within 10 min by pump,followed by dexmedetomidine infusion at rate of 0．2μg/(kg·h)(group A),0．5μg/(kg·h)(group B)or 0．8μg/(kg·h)(group C）,respectively．The NTI,mean arterial pressure(MAP)and nasal body temperature(Tn)were recorded at skin incision(T0),CPB starting(T1),5min after CPB(T2),moment of aortic unclamping(T3),5min after the aortic unclamping(T4)and the end of CPB(T5)．ResultsCompared with T0,NTI at T2～T4in group A,T2～T4in group B,T2～T5in group C were lower;MAP at T1～T5and Tn at T2were lower in all groups(P＜0．05 or 0．01)．NTI was significantly correlated with MAP in all groups,and NTI was correlated with Tn in groups A and B (P＜0．01)．ConclusionThe effect of different infusing dosage of dexmedetomidine during CPB can maintain a suitable NTI sedation depth index in children undergoing open heart surgery．NTI is correlated with MAP and Tn during the CPB．

Dexmedetomidine Open heart surgery Cardiopulmonary bypass Narcotrend index Children