尿源性脓毒症休克血流动力学特点和预后的临床分析

2014-04-13罗建张伟文

浙江医学 2014年4期

罗建张伟文

罗建张伟文

目的了解尿源性脓毒症休克的血流动力学特点及预后。方法选取尿源性脓毒症休克患者30例，同期其他脓毒症休克患者30例作为对照组。比较两组患者早期液体复苏治疗后6h和12h的血流动力学参数，24h复苏所需液体正平衡量，病程需去甲肾上腺素总量，心脏和肾脏损伤情况及28d病死率。结果与对照组比较，研究组的6、12h的CVP、MAP、ScvO2明显升高、SVV明显下降（P＜0.05）。研究组第1个24h复苏液体正平衡总量较对照组少，心肌损伤发生率和急性肾功能损伤发生率较对照组明显增加（P＜0.05），需要去甲肾上腺素维持的总量较对照组多，28d病死率较对照组明显升高（P＜0.05）。结论尿源性脓毒症休克患者早期具有心肌损伤，急性肾功能损伤发生率高，对容量复苏接受能力差，易发生心功能衰竭的特点。液体复苏需在严密血流动力学监测下进行。

尿源性脓毒血症血流动力学监测早期目标导向治疗

尿源性脓毒症的概念在国内外一直未被完全广泛接受和重视，直到2006年欧洲泌尿外科学会才将尿源性脓毒症定义为泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症[1]。尿源性脓毒症约占脓毒症总数的5%～7%，病死率可高达25%～60%[2]。目前，关于尿源性脓毒症休克的血流动力学特点尚无报道，因此本研究通过了解尿源性脓毒症休克的血流动力学特点和脏器损伤情况，为救治尿源性脓毒症休克患者提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2010-01—2013-06入住我院ICU的尿源性脓毒症休克患者30例（研究组），男13例，女17例，年龄45～80岁，平均（56.0±15.6）岁。所有患者均符合2010年欧洲泌尿外科学会发布的泌尿系感染指南中尿源性脓毒症休克标准[3]。其中输尿管结石14例，输尿管镜碎石取石术7例，经皮肾镜碎石取石术5例，输尿管镜下逆行双J管置管术3例，右肾囊肿1例。伴糖尿病2例、高血压2例；出现肾周脓肿5例；尿常规白细胞++～++++，外周血培养和尿培养均为大肠埃希菌15例；外周血培养和尿培养均为粪球菌6例；外周血培养和尿培养均为肺炎克雷伯杆菌5例；中段尿细菌培养无细菌生长3例，但血培养均为大肠埃希菌；肾周脓肿和血培养均为肺炎克雷伯杆菌1例，尿培养为白色念珠菌。选择同期均符合脓毒症休克诊断标准患者30例为对照组，男12例，女18例，年龄43～78岁，平均（51.0±16.6）岁。原发感染部位为肺部感染15例，腹腔感染8例，导管相关性感染5例，胆道感染2例。两组患者的年龄、危重程度、治疗前血流动力学指标[左心室射血分数（LVEF）、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、静脉血氧饱和度（SVO2）]等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 方法

表1 两组患者的年龄、危重程度和治疗前血流动力学指标比较

1.2.1 血流动力学监测方法两组患者均行右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，放置美国爱德华6腔肺动脉漂浮导管监测CVP、肺毛细血管楔压（PCWP），采用Vigileo技术监测血流动力学参数和氧代谢参数：行右侧桡动脉穿刺，连接FloTrac传感器再接Vigileo监测仪，连续性监测以下参数：心排量（CO）、每搏量（SV）、SVV、心指数（CI）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。经深静脉置管抽取中心静脉血校准Vigileo参数。复苏12、24h后超声心动图检测LVEF。

1.2.2 液体复苏治疗方案早期目标导向治疗：（1）治疗目标：CVP8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），ScvO2≥70%。（2）目标：优先达标次序CVP→MAP→ScvO2。后续液体复苏：继续维持上述目标，根据CVP、SVV和血清乳酸水平调整液体输注速度和输液量。

1.3 观察指标分别记录两组患者复苏6、12h后CVP、MAP、PCWP、SVV和ScvO2。经床边心脏彩超测定复苏12、24h后LVEF。统计液体复苏治疗过程中所需去甲肾上腺素总剂量和第1个24h液体正平衡总量。在液体复苏

12、24h监测血浆NT-proBNP、肌钙蛋白-T、PO2/FiO2和血清肌酐水平。心肌损伤诊断标准[4]：NT pro-BNP＞941pg/ml和血清肌钙蛋白T（cTnT）≥0.03ng/ml。急性肾功能损伤[5]：肌酐≥26.5μmol/L或超过基线的1.5倍以上。观察28d病死率。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者液体复苏6、12h后血流动力学参数比较液体复苏6、12h后两组患者的CVP、MAP和ScvO2均较复苏前升高，两组患者的SVV较前下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组液体复苏6、12hCVP和PCWP均较对照组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组SVV均较对照组下降明显，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.2 两组液体正平衡量、去甲肾上腺素总量、脏器损伤和预后比较治疗第1个24h后研究组复苏所需液体正平衡量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；抗休克治疗期间研究组所需去甲肾上腺素总量较对照组大，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组心肌损伤发生率和急性肾损伤发生率均较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组28d病死率较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者液体复苏6、12h后血流动力学参数比较

表3 两组患者所需液体正平衡量、去甲肾上腺素总量、脏器损伤和预后比较

2.3 两组患者液体复苏12、24h后LVEF比较对照组治疗12h和24h的LVEF均较治疗前升高，研究组12h的LVEF较治疗前上升，但24h的LVEF较治疗前有下降趋势，差异无统计学意义（P＞0.05）。将研究组28d死亡的13例患者作为死亡组，其12h LVEF较治疗前稍有上升，但继续液体复苏后LVEF明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。存活组12h和24h的LVEF均较治疗前上升，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 对照组、研究组、研究组死亡组和存活组LVEF的比较（%）

3 讨论

尿源性脓毒症是由尿路感染引起的，当尿路感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应和休克征象即可诊断为尿源性脓毒症休克[3]。在2010年欧洲泌尿外科学会发布的泌尿系感染指南中再次重视尿源性脓毒症。近年在临床诊疗过程中对尿源性脓毒症有了深刻的认识，发现这一特殊的脓毒症休克在血流动力学方面有其自身特点，因此本研究对尿源性脓毒症休克的早期液体复苏治疗进行对照研究。

本研究在6腔肺动脉漂浮导管联合Vigileo连续血流动力学监测下，对比尿源性脓毒症休克和其他脏器感染的脓毒症休克患者在早期液体复苏治疗期间的血流动力学参数、对液体的需求量以及心肌损伤和急性肾功能损伤的发生率，发现尿源性脓毒症休克患者在进行早期目标导向治疗过程中，较其他脓毒症休克患者前负荷指标CVP和PCWP升高明显，心脏的液体接受能力指标SVV下降明显，提示心脏接受液体复苏能力差。心脏彩超检查提示出现心肌损伤患者LVEF升高后到继续液体复苏治疗24h时开始下降。本组研究出现20例心肌损伤患者，发生率66.7%，较其他脓毒症休克者（36.7%）明显升高。尿源性脓毒症休克患者第1个24h液体正平衡总量较其他类脓毒症休克患者少1 000～2 500ml，当早期液体复苏后CVP达8～12mmHg时继续液体复苏不能提高血压和组织灌注，反而加重心肌负担加重。为保证重要脏器的灌注压，需一定剂量的去甲肾上腺素维持，待全身情况好转，心功能恢复，去甲肾上腺素可撤离。心肌损伤是脓毒性休克时常见的并发症，其发生率可高达40%，是造成脓毒症预后不良的重要原因之一。但本研究发现尿源性脓毒症休克患者心肌损伤发生率更高。目前，已有临床研究证实，脓毒症早期就已存在心肌的器质性损伤，且发生率高，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常[7]。在目前临床治疗过程中脓毒症休克患者的心肌损伤越来越受到重视，但具体心肌损伤机制尚不明确[8]。这类患者经过多、过快的液体复苏带来心肌进一步损伤，表现为心脏液体接受能力下降，血管通透性下降，组织水肿增加，PO2/FiO2下降。不能通过大量的液体复苏改善循环和组织氧供，需延长血管活性药物的使用。

本研究中，研究组急性肾功能损伤发生率76.7%较对照组（43.3%）明显升高，可能与泌尿系梗阻有关。本研究组75%的患者起病时存在不全性上尿路梗阻是导致急性肾功能损伤的主要原因。一项早期研究发现[9]，59例尿脓毒症休克患者中，78%由泌尿系梗阻引起，发生率较其他脓毒症高。存在急性肾功能损伤肾小球滤过率进一步下降，早期液体复苏后部分水分不能有效经肾脏排泄淤滞在体内，液体需求量下降。

总之，尿源性脓毒症休克患者早期具有心肌损伤和急性肾功能损伤发生率高，对容量复苏接受能力差，易发生心功能衰竭的特点。尿源性脓毒症休克患者需在严密监测心脏接受能力下进行液体复苏治疗。笔者认为心功能不全发生率高的原因有待进一步大样本研究明确。

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Hemodynamic characteristics and prognosis of patients with uroseptic shock

ObjectiveTo assess the hemodynamic characteristics and prognosis of patients with uroseptic shock.MethodsThirty patients with uroseptic shock and 30 patients with septic shock of other sources were included in the study.The hemodynamic parameters at 6h and 12h of early goal-directed therapy,the amount of fluid balance,the incidence of myocardial and kidney injury in the first 24h,the total dose of norepinephrine and 28-day mortality were compared between two groups.ResultsAt 6h and 12h of early goal-directed therapy,patients of uroseptic shock had higher CVP,MAP,ScvO2,lower SVV;less amount of fluid in the first 24h,more dose of norepinephrine,more incidence of myocardial and acute kidney injury,higher 28-day mortality than other septic shock group.ConclusionPatients of uroseptic shock are more prone to heart failure and acute renal injury in early stage than other septic shock patients.It is necessary to closely monitor the hemodynamic parameters for fluid resuscitation in patients with uroseptic shock.

Urosepsis Hemodynamics monitoring Eary goal directed therapy