医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染回顾性分析

2014-04-13邢茜江荣林马伟斌雷澍王灵聪智屹惠吴艳春黄立权朱美飞

浙江医学 2014年4期

邢茜江荣林马伟斌雷澍王灵聪智屹惠吴艳春黄立权朱美飞

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目的分析医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的高危因素、药物敏感率和临床转归，为临床诊治MRSA感染提供依据。方法对临床送检各类标本中分离出的110例次MRSA，按照科室分布、标本种类、药物耐药性及临床疗效等进行回顾性分析。结果医院获得性MRSA主要分布于ICU、神经内科、干部科，感染主要来源于痰液、手术切口分泌物、皮肤创面分泌物，分别占68.2%、11.8%和8.2%，对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类敏感率为0，对氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类抗生素呈不同程度耐药，对替考拉宁、替加环素、万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和喹奴/达福普汀敏感率为100%；在ICU 90%以上的MRSA感染患者为年龄80岁以上、侵入性操作和长期使用广谱抗生素，在非ICU病房则以住院时间长和接受手术者居多。结论MRSA感染多发生于有多个基础疾病和高危因素者，临床表现复杂多样，临床上应加强对MRSA的防控，且应根据药敏合理使用抗生素，降低耐药菌株产生的概率。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染危险因素耐药率

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是常见的医院内获得性感染致病菌之一。目前临床上MRSA检出率不仅逐渐升高，且社区感染率逐渐升高，尤其是在美国[1-2]。由于临床上已出现多重耐药的MRSA和耐万古霉素，甚至耐利奈唑胺的MRSA，因此积极研究防治MRSA的方法已刻不容缓。为了解MRSA的耐药情况和临床分布，笔者通过对浙江中医药大学附属第一医院110例次MRSA感染情况进行调查分析，为临床医师提供防治参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-02—2013-01在浙江中医药大学附属第一医院住院期间确诊为MRSA感染的病例110例次，其中男70例次，女40例次，年龄2～96岁，平均（69.27±24.06）岁。发生MRSA感染时已住院天数3～377d，平均（63.76±64.89）d。

1.2 方法所有标本均按《全国临床检验操作规程》第3版进行分离培养及鉴定；鉴定仪为美国VITEK 2 Compact System型全自动细菌鉴定及药敏分析系统，药敏板为VITEK2 AST-GP67革兰阳性菌药敏卡；MRSA标准菌株为ATCC25923；药敏结果按美国国家临床实验室标准化研究所（CLSI2007）抗生素敏感试验法规判定。

1.3 诊断标准 MRSA感染诊断标准依据《医院感染诊断标准(试行)》[3]，确定为医院内获得性感染（HA）。对调查的临床资料和检验结果进行统一整理、归纳、统计分析，作出调查结论。

2 结果

2.1 MRSA菌株来源标本与科室分布 110例次MRSA菌株主要来自痰液，其次为手术切口分泌物和皮肤创面分泌物，分别占68.2%、11.8%和8.2%；主要分布于ICU、神经内科和干部科等，分别占20.9%、15.5%、9.0%，详见表1、2。

表1 MRSA菌株来源标本

表2 MRSA菌株科室分布

2.2 药物敏感率 110株MRSA对青霉素类、头孢菌素类及碳青霉烯类敏感率为0，对万古霉素、利奈唑烷、替考拉宁、呋喃妥因、替加环素的敏感率为100%，详见表3。

表3 MRSA菌株对常用抗生素的敏感率

2.3 MRSA感染影响因素分析在ICU病区MRSA感染患者年龄多在80岁以上，多数患者伴有严重基础病（包括恶性肿瘤、脑中风、呼吸衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、感染性休克、慢性肾病等）和接受侵入性操作（包括气管插管或切开、导尿、深静脉置管等）以及长期使用广谱抗生素（是指近1个月内曾使用广谱抗生素超过1周）；非ICU病区MRSA感染患者则以住院时间长和接受手术者居多，详见表4。

2.4 临床表现本组调查发现MRSA主要以下呼吸道感染为最多见，其次为各种手术切口感染。本调查中75例次（68.2%）肺部感染患者均有不同程度的发热，体温波动在37.3～40.7℃，其中37.3～38.0℃者37例次，占49.3%；38.1～39.0℃27例次，占36%；39℃以上者11例次，占14.7%。血常规：WBC（1.8～37.5）×109/L，其中（1.8～4.0）×109/L者4例，占5.3%；（4.1～10.0）×109/L者17例，占22.7%；（10.1～20.0）×109/L者49例，占65.3%；（20.1～37.5）×109/L者5例，占6.7%。中性粒细胞比例52.5%～97.8%，其中52.5～70.0%者4例，占5.3%；70.1%～80.0%者7例，占9.4%；80.1%～90.0%者28例，占37.3%；＞90.0%者36例，占48%。胸部X线检查常见中下肺纹理增多，有斑片状阴影为主。13例手术切口感染者手术切口及周围皮肤有红、肿、热、痛，且有黄色脓液渗出。9例皮肤创面感染者，其中3例因哺乳期间双乳红、肿、热、痛，并有脓液溢出；3例因糖尿病足感染；3例为皮疹渗出。3例尿路感染患者均有尿频，尿中有絮状物，尿检见白细胞+～+++。3例咽拭子阳性者均为上呼吸道感染，表现为咳嗽、咳痰、发热。有6例患者为血液感染，体温波动在37.6～39.7℃，血常规：WBC（14.0～22.5）×109/L，NE80.8%～97.6%，均CRP＞125mg/L，其中有2例为导管相关性血流感染（CRBSI），表现为体温、血常规、CRP均有明显升高，并伴有多脏器功能衰竭，常见直接胆红素和总胆红素升高，血肌酐最高者达675μmol/L，PaCO2升高，呼吸困难，血压下降等。另有1例为胃肠道感染，患者有腹泻和高热，大便中有脓液，大便培养见MRSA。

表4 MRSA感染的影响因素

2.5 治疗与转归本组直接在调查期间死亡19例，其中17例死于原发疾病，2例直接死于肺部MRSA感染，另有自动出院4例。在培养见阳性结果后根据药敏结果使用万古霉素28例次，有效23例次，占82.1%；利奈唑胺17例次，有效14例次，占82.4%；替考拉宁27例次，有效19例，占70.4%；氟喹诺酮类23例次，有效20例，占87.0%；阿奇霉素7例，有效5例，占71.4%；庆大霉素5例，有效3例，占60%。2例CRBSI者均于培养结果报告前即已拔出深静脉导管，均加用万古霉素治疗且有效。1例胃肠道感染者经口服万古霉素0.25g 2次/d× 7d；3例乳腺脓肿者均经脓肿切开引流，并静脉应用万古霉素或替考拉宁；3例尿路感染者经膀胱冲洗，并予氟喹诺酮类抗生素口服3～7d；1例患者上呼吸道感染者经口服阿奇霉素后高热消退，咳嗽、咳痰较前改善。有效者表现为在使用敏感的抗生素后体温在4～7d内下降，肺部感染者胸部X线检查示肺部斑片状阴影较前减少，糖尿病足溃烂处有好转，手术切口愈合无渗出，皮疹消退，双乳红、肿、热、痛消退等，复查标本培养转为阴性，外周血白细胞、CRP、中性粒细胞比均下降至正常，且肝肾功能改善。上述抗生素治疗疗程10～20d，停药后感染无反复。

3 讨论

MRSA感染临床表现主要为皮肤软组织感染、肺炎、毒素休克综合征等。自1961年英国Jevons发现了首例MRSA后，MRSA逐渐成为全世界医院感染的主要病原菌，并与乙型肝炎、艾滋病一起被称为当今世界三大感染顽疾[4-5]。

本研究结果显示，ICU发生MRSA感染最多。ICU患者一般基础疾病多且严重，侵入性操作较频繁，易被感染；在培养确定为MRSA感染时，根据药敏结果迅速使用抗生素后并去除感染的导管、引流脓液则疗效佳，因此，及时采集标本并根据药敏使用敏感有效的抗生素，并去除感染的导管或作脓液引流，能最大限度地控制疾病的进展，明显改善患者的预后[6]。本次调查发现MRSA感染与患者年龄大、住院时间长、各种侵入性操作以及广谱抗生素的长期使用有关，与相关报道一致[7]。基础疾病越多越严重，机体免疫力下降，使原本定植在体表的MRSA菌侵入机体，感染MRSA的概率增加。侵入性操作包括气管插管、气管切开、手术、导尿、静脉置管等，直接破坏了人体的物理屏障，更易引起感染。

调查结果还发现，ICU与普通病房患者感染MRSA的高危因素并不相同，ICU以患者年龄＞80岁及合并严重基础疾病且侵入性操作频繁者为多，而非ICU病房则以住院时间长和接受手术者感染率较高，与丁丽丽等[6]报道相近。因此，在医院MRSA感染防控方面，ICU应与普通病房各有侧重。在ICU一方面要加强对呼吸机管路消毒、气管套管定期更换等操作环节的管理，以降低MRSA下呼吸道感染发生的概率；另一方面，要加强医护人员的手卫生，切断接触传播的途径，尽量减少或避免侵入性操作，且在侵入性操作时保证无菌操作的环境。普通病房在做好接触隔离的基础上，加强皮肤软组织和手术部位的感染预防，尤其是免疫力低下的患者，手术切口的感染会加大治疗难度。因此，在查看不同患者前医护人员戴好口罩以及在检查前后洗手，加强无菌操作和对术后的切口护理，大力加强手卫生及科学进行消毒灭菌工作是防控MRSA的重中之重[8]。

本研究结果显示，MRSA对所有的β-内酰胺类抗生素均耐药，这可能与MRSA携带mecA基因有关，mec编码和调控的PBP2a对β-内酰胺类抗生素的亲合力很低，PBP2a可不受β-内酰胺类抗生素抑制而替代其它PBPs，起到催化细胞壁合成的作用从而使细菌存活，且MRSA能够通过耐药基因的转导、转化，产生β-内酰胺酶，它能特异性地打开β-内酰胺类药物分子结构中的β-内酰胺环，使其失去抗菌活性。MRSA的多耐药与葡萄球菌染色体盒（SCCmec）有关，医院获得性MRSA主要携带II、III型SCCmec，这些基因片段较大，能携带多个耐药基因，从而产生多耐药。本研究显示MRSA对氟喹诺酮类、氨基糖甙类、大环内酯类呈不同程度的耐药。本研究未发现对利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素耐药的MRSA菌株，说明这3种药物治疗MRSA感染仍有效，但必须注意若长期使用，患者有继发真菌感染或增加细菌耐药率的可能，更有诱导产生万古霉素耐药金葡菌（VRSA）及万古霉素耐药肠球菌（VRE）的危险[8-9]，另外，糖肽类抗生素对老年患者甚至会造成肾功能损害。

综上所述，MRSA感染是临床上的一个极大挑战，积极治疗原发病，做好隔离工作，避免长期使用广谱抗生素以减少MRSA感染的发生。在发现MRSA感染时及时清除感染灶，合理使用有效的抗生素，从而缓解患者的病情，改善预后。

[1]Otter J A,French G L.Molecular epidemiology of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe [J].Lancet Infect Dis,2010,10：227-239.

[2]Carlos G.Teran,Current role of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among children with skin and soft tissue infections[J].Pediatr Rep,2012,4(1)：14-16.

[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].北京：中华人民共和国卫生部,2001：10-12.

[4]Jevons M P."Celbenin"-resistant staphylococci[J].Br Med J, 1961,1(1)：124-125．

[5]Frazee B W,Lynn J,Charlebois E D,et al．High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections[J].Ann Emerg Med,2005,45(3)：311-320.

[6]马步青.ICU耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染现状及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11)：2415-2417.

[7]丁丽丽.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床分布特征[J].中国消毒学杂志,2012,9(29)：781-782.

[8]崔金国.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的临床调查与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,20(22)：4614-4615.

[9]李洋洋.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌研究进展[J].中华医院感染学杂志,2011,21(5)：1056-1568.

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

Nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus:a retrospective anylysis

Objective To investigate the risk factors,antibiotic susceptibility rate and clinical sequelae of nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA).MethodsOne hundred and ten strains of MRSA were isolated from Feb 2011 to Jan 2013.Drug resistance and clinical curative effect was retrospectively analyzed.ResultsMRSA infection mainly distributed in ICU,neurology and VIP Wards,and the strains of MRSA were mainly isolated from the sputum,the secretion of operative and skin wound,accounting for 68.2%,11.2%and 8.2%,respectively.MRSA isolates were resistant to penicillins, cefhalosporins and carbapenems;and the resistance to flouroquinolones,macrolides and aminologycosides varied among strains.The isolates were all sensitivive to teicoplanin,tigecycline,vancomysin,linezolid,furadantin and quinupristin/dalfopristin. In ICU over 90%patients with MRSA infection were those over age of 80,undergoing invasive procedures and long-time using broad-spectrum antibiotics;while in other wards most patients with MRSA infection were those undergoing operation and having long stay in the hospital.ConclusionNosocomial MRSA infection usually occurs in patients with multiple underlying diseases, undergoing invasive operation and the long-term using broad-spectrum antibiotics.The clinical isolates of MRSA are multiple drug resistant and the clinical manifestation were complex.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus High risk factors Antibiotic resistance rate