容量复苏后液体正负平衡对急性重症胰腺炎的影响

2014-04-13娄雪萍郑贞苍余玲丽陈鹏

浙江医学 2014年4期

娄雪萍郑贞苍余玲丽陈鹏

娄雪萍郑贞苍余玲丽陈鹏

目的探讨容量复苏达标后液体正负平衡对急性重症胰腺炎（SAP）的影响。方法选择经持续肾替代治疗（CRRT）的SAP患者42例，根据复苏达标后48h液体出入量分为正平衡组及负平衡组，记录并比较复苏达标后0、24、48h血流动力学指标、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）、氧合指数（PO2/FiO2）、膀胱内压（IAP）、血浆脑钠肽（BNP）、血乳酸及每24h液体出入量、ICU住院时间、机械通气时间、CRRT时间。结果负平衡组较正平衡组ICU住院时间、机械通气时间短（均P＜0.05）。CRRT时间两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。容量复苏后24、48h负平衡组EVLWI、IAP、血乳酸均低于正平衡组（均P＜0.05），PO2/FiO2高于正平衡组（均P＜0.05），BNP在48h低于正平衡组（P＜0.05）。结论SAP患者容量复苏达标后宜采用适度液体负平衡策略。

容量管理液体复苏重症胰腺炎

目前已有相关研究表明，对急诊室内脓毒血症伴有血流动力学障碍的患者，早期目标导向治疗可以显著降低病死率，改善预后[1]。但短时间大量输液极易引起体液量过载，尤其在毛细血管渗漏时。本研究通过比较容量复苏达标后液体正负平衡对急性重症胰腺炎（SAP）的影响，为脓毒血症容量复苏后选择合适补液策略提供依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2009-01—2012-12台州恩泽医疗中心路桥医院重症医学科收住的SAP患者42例，其中男23例，女19例；年龄31～66岁，平均（45.58±7.81）岁。纳入标准：符合SAP的诊断标准[2]，全心舒张末期指数（GEDVI）＜680ml/m2[3]，采用持续肾替代治疗（CRRT）。排除标准：既往有心、肺、肝、肾等慢性疾病史、心房颤动、心脏存在右向左分流、恶性心律失常、妊娠相关性胰腺炎患者。根据容量复苏达标之后48 h内液体出入量，以0ml为界，＞0ml为正平衡组（18例），＜0ml为负平衡组（24例），两组患者年龄、性别、APACHE II评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 方法入ICU1h补充20ml/kg液体，之后为10ml/（kg·h），晶胶比3∶1，复苏终点[3]：GEDVI＞680ml/m2，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度≥65%。入ICU后即开始CRRT治疗：模式CVVH，置换液35ml/（kg·h）。待血流动力学稳定，无明显的代谢性酸中毒后停CRRT治疗。采用脉搏指示连续心排血量监护仪（美国飞利浦公司）监测MAP，采用热稀释法测定心指数（CI）、GEDVI、肺血管通透性指数（PVPI）、血管外肺水指数（EVLWI），连续测量3次，取平均值。采用Fo1ey尿管测定膀胱内压（IAP）；放射免疫法测定血浆脑钠肽（BNP）；经股动脉导管抽血行血气分析检查，计算氧合指数（PO2/FiO2），测定血乳酸值；记录液体复苏达标后每24h液体出入量；ICU住院时间以天计算，出ICU当天≤12h为0.5d，＞12h为1d。机械通气以小时计算。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 监测指标记录并比较正负平衡两组复苏达标后0、24、48h的GEDVI、CI、MAP、EVLWI、PVPI、PO2/FiO2、 BNP、IAP、血乳酸指标，每24h出入量、ICU住院时间、CRRT时间及机械通气时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，变量相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 两组患者液体复苏后ICU住院时间、机械通气及CRRT时间比较见表2。

表2 两组液体复苏后ICU住院时间、机械通气及CRRT时间比较

由表2可见，负平衡组较正平衡组ICU住院时间、机械通气时间缩短（t=2.04、2.26，均P＜0.05）。但两组CRRT时间比较，差异无统计学意义（t=1.93，P＞0.05）。

2.2 两组各时间点血流动力学监测指标比较见表3。

表3 两组各时间点血流动力学指标比较

由表3可见，容量复苏后，负平衡组24、48h EVLWI低于正平衡组，差异均有统计学意义（t=4.00、4.43，均P＜0.05），在0h时差异无统计学意义（t=0.36，P＞0.05）；两组CI、GEDVI、PVPI、MAP指标在各时点比较，差异均无统计学意义（t=0.06、0.09、0.24；0.54、0.24、1.28；0.06、0.05、0.92；1.33、0.96、1.41，均P＞0.05）。

2.3 两组各时点PO2/FiO2、血乳酸、ICP、BNP、总液体出入量比较见表4。

表4 两组各时点PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP、总液体出入量比较

由表4可见，两组PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP在0h比较差异均无统计学意义（t=0.36、0.26、0.52、0.13，均P＞0.05）。负平衡组PO2/FiO2在24、48h高于正平衡组（t=2.84、2.25，均P＜0.05），IAP、血乳酸及液体出入量低于正平衡组（t=2.13、2.90；3.03、3.68；6.10、7.98，均P＜0.05），BNP在48h低于正平衡组（t=2.13，P＜0.05）。

2.4 各指标间的相关性分析 PO2/FiO2与EVLWI、PVPI存在相关（r=0.52、0.49，均P＜0.05），与GEDVI无相关（r=0.18，P＞0.05）；EVLWI与PVPI存在相关（r= 0.61，P＜0.05），与GEDVI无相关（r=0.22，P＞0.05）。

3 讨论

脓毒血症的治疗指南将液体复苏治疗列为一项重要的治疗措施，可以明显缩短脓毒症患者机械通气及住院时间，并减少治疗费用，降低患者的病死率，然而，在实际治疗过程中常出现因为过度的液体复苏导致肺水肿，甚至增加病死率。针对脓毒症早期容量复苏，无论是容量不足还是容量过负荷均会有严重的后果，如何才能有效纠正低灌注并避免液体蓄积的液体复苏管理成为一个重要课题。

本次研究重症胰腺炎容量复苏后液体负平衡组比液体正平衡组ICU住院时间及机械通气时间均明显缩短（均P＜0.05），CRRT时间并未有效缩短（均P＞0.05），这与液体负平衡减轻了组织水肿及心肺功能改善有关。CRRT时间的长短可能主要与SAP的全身炎症反应有关，两组间疾病的严重程度及容量复苏策略无差异，因此容量的正负平衡并不影响CRRT时间。

本研究结果显示，复苏后0h正负平衡两组血流动力学指标、PO2/FiO2、EVLWI等均无明显差异。复苏达标后24、48h液体负平衡组EVLWI低于正平衡组，EVLWI是反应肺间质及肺泡内的液体量，是评估病情严重程度及预后的指标之一[4]，任何降低EVLWI的措施都可以缩短住院时间，并改善预后[5]，临床上可通过EVLWI下降情况评价限制性液体治疗的反应性[6]。本研究中PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP在0h比较差异无统计学意义，但负平衡组PO2/FiO2在24、48h高于正平衡组，且IAP、血乳酸、BNP均有差异。IAP是反应腹腔内压的良好指标，与重症胰腺炎的局部水肿渗出及预后有关[7]，血乳酸多项研究也报道乳酸清除率与组织灌注的改善及预后相关[8-9]，BNP的分泌增加与心功能不全有关，是预测急性呼吸窘迫综合征死亡的高危因素[10]，说明在重症胰腺炎液体复苏达标后24、48h液体合适负平衡能减轻其局部的水肿、改善组织氧代谢和心功能，这对临床上预防重症胰腺炎并发症有非常有意义。但本研究中正负平衡两组在容量复苏后各时间点CI、GEDVI、MAP无明显差异（均P＞0.05），虽然GEDVI是直接反应心脏前负荷的容量指标，但不易受腹腔高压、PEEP等影响[3，11]。因此在重症胰腺炎液体复苏中各时间点CI、GEDVI、MAP值应合理分析。本次研究还发现PO2/FiO2与EVLWI、PVPI存在相关（均P＜0.05），与GEDVI无相关（P＞0.05）；EVLWI与PVPI存在相关（P＜0.05），与GEDVI无相关（P＞0.05）。提示重症胰腺炎早期氧合下降及肺水肿可能与容量相关不强。

综上所述，SAP在容量复苏后适当控制液体负平衡可改善肺部氧合及组织灌注，从而缩短机械通气及重症医学科住院时间，并不影响有效循环血量。

[1]Schmidbauer W,Stuhr M,Veit C,et al.Sepsis in emergency medicine pre-hospital and early in-hospital emergency treatment[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2013, 48（9）：524-530.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11)：727-729．

[3]陈鹏,崔巍,陈思,等.每博变异度对失血性休克补液反应的预测价值[J].中华急诊医学杂志,2013,22(7)：787-789.

[4]Fernandez M E,Guerrero L F,Irnenero M.How important is the measurement of extravascular lung water[J].CurropinCrit Care, 2007,13(1)：79-83．

[5]Chung F T,Lin S M,Lin S Y,et al.Impact of extravascular lungwater index on outcomes of severe sepsis patients in a medicalintensive care unit[J].Respir Med,2008,102(7)：956-961.

[6]Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients：the role of extravascular lung water, abdominal hypertension,capillary leak,and fluid balance[J].Ann Intensive Care,2012,2(Suppl 1)：S1.

[7]Huber W,Umgelter A,Reindl W,et al.Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis：a comparison of intrathoracic blood volume index,central venous pressure,and hematocrit,and their correlation to cardiac index and extravascular lung water index[J].Crit Care Med,2008,36(8)：2348-2354.

[8]Nguyen H B,Loomba M,Yang J J,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers ofinflammation,coagulation, apoptpsis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J].Inflamm(Lond),2010,7(6)：6-16.

[9]Cardial F P,Olano E,Acosta C,et al.Prognostic value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med intersiva,2009,33(4)：166-170.

[10]林颖,郝佳,么改琦,等.脑钠肽对急性呼吸窘迫综合征患者预后评估的价值[J].中国危重病急救医学,2010,22(8)：285-287.

[11]Delius S.Effect of pneumoperitoneum on hemodynamics and inspiratory pressures during natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)：an experimental,controlled study in an acute porcine model[J].Endoscopy,2007,39(10)：854-861.

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

Effects of liquid positive or negative balance on severe acute pancreatitis after fluid resuscitation

Objective To investigate the effects of different fluid management for severe acute pancreatitis（SAP）after fluid resuscitation.MethodsForty two patients with SAP treated by continuous renal replacement therapy(CRRT）were classified as positive(n=18)and negative groups(n=24),according to liquid intake and output after 48h of resuscitation.The hemodynamic indexes,extravascular lung water index(EVLWI),pulmonary vascular permeability index,oxygenation index(PO2/FiO2),bladder pressure(ICP),B-type natriuretic peptide(BNP),blood lactic acid,liquid intake and output every 24h,the length of ICU stay,mechanical ventilation and CRRT were documented and compared between two groups.ResultsThe length of ICU stay and mechanical ventilation in negative group was shorter than those in positive group(P＜0.05).There was no significant difference in the length of CRRT between two groups(P＞0.05).At 24,48h after resuscitation,EVLWI,ICP,blood lactic acid in negative group were lower and PO2/FiO2was higher than those in positive group(P＜0.05);BNP in negative group was lower than that in positive group at 48h(P＜0.05).ConclusionLiquid negative balance would be beneficial for patients with severe acute pancreatitis after fluid resuscitation.

Fluid management Fluid resusitation Severe acute pancreatitis