网织红细胞参数在肝移植患者围术期的变化

施新萍 周露露 毛卫林 娄域峰

网织红细胞参数在肝移植患者围术期的变化

施新萍 周露露 毛卫林 娄域峰

目的 检测外周血中高荧光强度网织红细胞比率（HFR）、中荧光强度网织红细胞比率（MFR）和低荧光强度网织红细胞比率（LFR）等在肝移植患者围术期的变化，探讨其在评价术后疗效中的价值。 方法 应用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪定量检测37例肝移植受者术前、术后20d外周血中的HFR、MFR、LFR，评估HFR、MFR、LFR及网织红细胞（Ret）的变化；同时连续监测患者移植前后ALT、AST、TP、TB、ALB、PT、INR等肝功能生化及凝血功能指标，并在术前对患者进行肝移植终末期肝病模型（MELD）评分，评估HFR、MFR、LFR变化趋势及与MELD评分、肝功能变化趋势的相关性。 结果 Ret百分比第5天升至移植前水平；术后第7天显著增高，第10天升至峰值；网织红细胞未成熟指数（IRF）移植后第1天高于移植前水平并呈上升趋势，第7天达到峰值；LFR、TB与MELD评分呈正相关，MFR、HFR、Ret与MELD评分呈负相关，而AST、ALT、TP、ALB与MELD评分无相关性（P＞0．05）。肝移植术后7d，ALB和TB与术前的差异无统计学意义（P＞0．05），而ALT、AST肝移植术后第1～15天显著升高（P＜0．05）。 结论 LFR、MFR、HFR、IRF与MELD评分相关性良好，能对肝移植患者评估术后疗效提供参考。

血小板平均体积 网织红细胞 高荧光强度网织红细胞比率 中荧光强度网织红细胞比率 低荧光强度网织红细胞比率 肝移植 终末期肝病模型

网织红细胞（Ret）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未成熟的红细胞，是反映红细胞系统增生的主要指标。通过使用核酸荧光染料多聚亚甲基可对细胞质中RNA进行染色，越不成熟的Ret其荧光越强，反之，成熟Ret荧光极少或最弱，形成高荧光强度网织红细胞比率（HFR）、中荧光强度网织红细胞比率（MFR）和低荧光强度网织红细胞比率（LFR）。近几年来网织红细胞参数及未成熟网织红细胞指数（IRF）在各种肿瘤以及放化疗中的研究较多[1-2]，但是Ret在肝移植治疗患者中的应用，尤其是通过检测Ree荧光强度来指导肝移植患者临床治疗的研究很少，也无明确的结果[3-4]。为了进一步探讨肝移植患者围术期肝功能及术后恢复情况的评价方法，笔者采用肝移植终末期肝病模型（MELD评分）[5]，探讨其与Ret及其相关参数变化的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012-12—2013-04在浙江大学医学院附属第一医院行肝移植手术患者37例 (均为肝病终末期患者)，其中男25例，女12例，年龄1～61岁，平均（43.97±13.59）岁。MELD评分＜30分20例，≥30分17例。患者均经ABO血型配对和标准化免疫抑制剂治疗（术后采用他克莫司或环孢素A、霉酚酸酯和甲基泼尼松三联免疫抑制），为同种异体肝移植，且保脾；移植后均未发生严重并发症。本研究患者均签署知情同意书，且获得了浙江大学医学院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用BD VACUTAINFR EDTA抗凝管收集EDTA-K2抗凝静脉血血常规标本，BD VACUTAINFR血凝管收集静脉血用于凝血功能检测，BD VACUTAINFR惰性分离胶管收集静脉血用于生化检测，并于采集后2h内完成。所有标本均为临床医师常规抽血检测完毕后的剩余血样，无需二次抽血。

1.2.2 仪器及试剂 采用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪，Ret染液试剂（聚甲基类色素、乙二醇、甲醇）、聚次甲基染料、氨丁三醇缓冲液、鞘液试剂、质控等,均为日本希森美康株式会社原装配套试剂。血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）试剂购自德国罗氏诊断有限公司，总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）试剂购自上海申索福佑医学诊断用品有限公司，采用日本日立株式会社产HITACHI 7600全自动生化分析测定。

1.2.3 校准及质控 对Sysmex XE-2100全自动血液分析仪用其配套校准品按校准程序校准，校准测定结果和靶值比较，根据需要对仪器参数进行修正，使结果和靶值偏差在可允许范围内，表明校准合格。仪器每日测试前均做本底检测和室内质控，检测指标在质控通过后进行。

1.2.4 检测方法 采用CBC+DIFF+Ret通道自动计数,经稀释并染色后检测分析。连续检测术前及术后1～20d Ret、MFR、HFR、LFR、PLT和IRF等水平。Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪在检测全血时，Ret中的RNA被核酸荧光染料染色。

1.2.5 肝功能评价 记录和分析术前及术后1～20dALB、ALT、AST、TP、TB等肝功能生化指标和PT、国际标准化比值（INR）等凝血功能指标，并对患者进行MELD评分：R=3.8×ln［胆红素（μmol/L）/17.0］+11.2×ln（INR）+ 9.6ln［肌酐（μmol/L）/88.4］+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），评价患者肝功能情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。符合正态分布的计量资料采用表示，非正态分布资料则以中位数和四分位间距[M（P25，P75）]表示；手术前后比较重复测量资料采用方差分析，使用Mauchly’s Test of Sphericity进行球形分布检验，不符合球形分布的采用Greenhouse-Geisser进行数据校正，两两比较采用LSD检验；各指标与MELD评分的相关性分析采用偏相关分析。

2 结果

2.1 肝移植前后各项指标变化的比较 37例肝移植患者手术前Ret百分比0.8%～4.7%，其中26例Ret百分比＞1.5%；术后第5天Ret百分比升至移植前水平，第7天显著增高，第10天升至峰值。IRF术后第1天高于移植前水平并呈上升趋势，在第7天达到峰值，此后呈下降趋势。LFR在术后呈下降趋势，在第8天达到谷值后逐渐上升；MFR则在术后呈上升趋势，术后第8天达到峰值而后下降；HFR在术后第4天达到谷值，第8天达到峰值后下降；PLT在术后呈下降趋势，在第6天达到谷值后呈上升趋势，详见表1。

2.2 各指标与MELD评分的相关性 以时间为控制变量，对PLT、LFR、MFR、HFR、AST、ALT、TP、ALB、TB、Ret与MELD评分间的相关性进行偏相关分析，结果发现LFR、TB与MELD评分呈正相关（r=0.135、0.201，P＜0.05），MFR、HFR、Ret与MELD评分呈负相关（r=-0.144、-0.125、-0.146，P＜0.05），而AST、ALT、TP、ALB与MELD评分均无相关性（均P＞0.05）。

2.3 肝移植术前后肝功能各项指标及MELD评分的比较 肝移植术后7d内，ALB、TB水平与术前的差异均无统计学意义（均P＞0.05），第8天起逐渐增高；ALT、AST肝移植术后第1～15天明显升高（P＜0.01），移植后前5天PT、INR较术前明显延长（P＜0.01），第6天开始呈下降趋势；MELD评分术后呈下降趋势，在第6天开始明显降低（P＜0.01），详见表2。

3 讨论

人体血中红细胞的寿命为120d，衰老的红细胞会被肝脏、脾脏和骨髓吞噬和破坏，其重要产物之一就是胆红素，其主要经过在肝脏的代谢，大部分从胆道排出并经粪便徘出体外，少部分由肾脏经尿排出体外。当肝脏出现病变时，即可出现胆红素代谢障碍，诱发黄疸。肝脏的血液供应非常丰富，不同原因的肝硬化，在终末期表现为严重的肝功能衰竭、脾功能亢进；肝功能衰竭导致凝血因子合成减少，脾功能亢进导致红细胞大量破坏；肝移植已成为终末期肝病和肝脏胆管肿瘤最有效的治疗手段[6]。移植后患者使用大量免疫抑制剂，临床医师常采用白细胞计数及分类、血红蛋白浓度、血小板计数来监测患者的恢复情况，而忽视MPV、Ret、IRF以及LFR、MFR、HFR的检测，当患者出现血白细胞、血红蛋白或血小板过低时，往往骨髓造血功能已重度受抑，使病死率增加[7]。

表1 37例患者肝移植前后各指标变化的比较

MELD评分是主要应用血清胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值和血清肌酐指标来评价终末期肝病的系统[8]，在终末期肝病评价肝病病情优于Child-Pugh分级。崔娟红等[9]认为患者肝移植前Ret百分比、IRF均高于正常值，且随着Child-Pugh评分的增加而增高，提示Ret及血小板相关参数的测定是判断肝移植Child-Pugh分级患者移植后疗效以及预测其骨髓功能是否受抑的重要实验指标，但未对HFR、MFR、LFR进行深入研究。本研究中，两组患者肝移植前Ret百分比、IRF均高于正常值，肝移植术后连续检测Ret百分比发现呈先下降后上升再下降，高峰在10～15d，随着MELD评分的增加而增高，主要为HFR和MFR，术后第1天均高于移植前水平并呈上升趋势，在第7天升至峰值后下降，这可能与肝病患者移植前慢性失血、造血原料减少、脾功能亢进等原因引起的贫血刺激骨髓造血活跃有关，而移植后脾亢等原因减轻[10]。

综上所述，检测HFR、MFR和LFR可动态了解肝移植患者围术期骨髓受抑制及恢复情况，本研究发现LFR、MFR、HFR、IRF与MELD评分相关性良好，说明其能准确地反映出血小板和骨髓以及肝脏恢复情况，可为围术期患者如发生细菌感染、药物引起变态反应、新肝的排异反应与脾功能亢进等是否对红细胞生成、存活有影响提供证据。

[1]骆晓梅,段瑞雪,赵文桃,等．网织红细胞参数动态监测恶性肿瘤放疗前后骨髓功能恢复临床研究[J]．徐州医学院学报,2011,31(6):403-404．

[2]李文楷．网织红细胞参数在肿瘤患者放化疗过程中的临床意义[J]．国际检验医学杂志,2011,32(21):2540-2541．

表2 37例患者肝移植前后肝功能各项指标及MELD评分的比较

[3]胡红焱,姚桂玲,宋丽洁,等．肝移植后发生移植物抗宿主病受者的骨髓象特征[J]．中华器官移植杂志,2008,29(6):368-370．

[4]肖平．贫血患者网织红细胞参数及其荧光强度检测临床意义[J]．湖南师范大学学报（医学版）,2010,7(2):20-24．

[5]Xu Z D,Xu H T,Li W W,et al．Influence of preoperative diastolic dysfunction on hemodynamics and outcomes of patients undergoing orthotopic liver transplantation[J]．Int J Clin Exp Med,2013,6 (5):351-357．

[6]Pendey P,Tiwari A K,Sharma J,et al．Perioperative use of allogenic blood components in live-related donor orthotopic liver transplantation:A cross sectional study[J]．Asian J Transfus Sci, 2013,7(1):68-72．

[7]Saliba F,Delvart V,Ichai P,et al．Fungal infections after liver transplantation:outcomes and risk factors revisited in the MELD era[J]． Clin Transplant,2013,27(4):E454-461．

[8]Mariante-Neto G M,Marroni C P,de Medeiros Fleck Junior A,et al．Impact of creatinine values on MELD scores in male and female candidates for liver transplantation[J]．Ann hepatol,2013,12 (3):434-439．

[9] 崔娟红,陈晖,孙涛,等．网织红细胞及血小板参数在原位肝移植Child-Pugh分级患者围手术期的变化[J]．中国组织工程研究与临床康复,2011,15(5):796-799．

[10]Waqener G,Raffel B,Younq A T,et al．Predicting early allograft failure and mortality after liver transplantation:The role of the postoperative model for end-stage liver disease score[J]．Liver transpl,2013,19(5):534-542．

Parameters of peripheral reticulocytes in assessment of perioperative liver function in liver transplantation patients

Objective To assess the perioperative levels of reticulocyte parameters(RTP)in peripheral blood of patients with liver transplantation．Methods The high fluorescence ratio(HFR),middle fluorescence ratio(MFR)and low fluorescence ratio(LFR)of peripheral reticulocytes were detected by Sysmex XE-2100 automated hematology analyzer in 37 liver transplant recipients before and 20 d after surgery．ALT,AST,TP,TB,ALB,PT,INR and other liver function biochemical and coagulation parameters before and after transplantation were measured．MELD score of patients was analyzed．Correlation of HFR,MFR,LFR with MELD score and liver function was analyzed．Results RET percentage on postoperative d5 recovered to the preoperative level,on d7 it was significantly higher than preoperative level(P＜0．01)and it reached the peak on d10．Reticulocyte immature index IRF was increased from d1 after operation and reached the peak on d7．LFR and TB were positively correlated with MELD score,MFR,HFR;RET was negatively correlated with MELD score,however,MELD score was not correlated with AST,ALT,TP and ALB(P＞0．05)．ALT and AST significantly increased from d1 to d15 after transplantation(P＜0．01);while there were no significant differences in ALB and TB levels before and after liver transplantation(P＞0．05)．Conclusion LFR,MFR,HFR and IRF are closely correlated with MELD score,indicating that reticulocyte parameters can be used as prognostic indicators for liver transplantation．

Mean platelet volume Reticulocyte High fluorescence ratio Middle fluorescence ratio Low fluorescence ratio Liver transplantation Model for end-stage liver disease

2013-11-04）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生科技计划资助项目（2011KYA058）

310012 杭州，浙江省立同德医院检验科（施新萍）；浙江大学医学院附属第一医院检验科（周露露、毛卫林、娄域峰）

娄域峰，E-mail：longlou2000@163.com