不同止血方法以及GnRH-a的使用对双侧卵巢异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响

2014-04-12付先虎汪期明

浙江医学 2014年2期

付先虎汪期明

付先虎汪期明

目的探讨不同止血方法以及GnRH-a的使用对双侧卵巢异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响。方法选择2007-06—2012-03妇科住院行腹腔镜或开腹双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术治疗的育龄患者140例，于术前月经周期第2天、手术后1、6和12个月月经第2天抽取静脉血测定FSH、LH、E2值；根据术中止血方法将患者分为电凝组（70例）和缝合组（70例），从中选取116例根据术后是否使用GnRH-a分为GnRH-a组（58例）和对照组（58例），根据术前、术后1、6和12个月静脉血FSH、LH、E2值的变化情况来评估不同止血方法以及GnRH-a对双侧卵巢异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响。结果术后1个月电凝组FSH、FSH/LH和E2水平均高于缝合组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；术后6个月GnRH-a组FSH、FSH/LH和E2水平分别均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；术后12个月GnRH-a组患者58例中FSH恢复正常范围有55例（94．8%）,对照组患者58例中FSH恢复正常46例（79．3%），前者高于后者，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论卵巢异位囊肿剥除术中电凝止血会导致卵巢储备功能下降，术后联合GnRH-a治疗可促进卵巢储备功能的恢复。

子宫内膜异位症卵巢储备功能促性腺激素释放激素激动剂

子宫内膜异位症（EMs）是妇科的多发病和常见病，卵巢内膜异位囊肿是EMs中最常见的类型，近些年保守性手术被广泛接受，并已成为卵巢内膜异位囊肿首选的治疗方案。目前有大量研究表明,卵巢囊肿剥除术后，有卵巢储备功能下降甚至卵巢功能早衰的危险[1]。影响卵巢储备功能的原因除疾病本身因素以及术中卵泡丢失外，术中止血方法备受关注[2]。为防止或延缓复发，卵巢异位囊肿剥除术后联合应用GnRH-a治疗是目前主要的方法，但GnRH-a对卵巢储备功能的保护作用存在争议。卵巢储备功能包括卵巢内存留卵泡的数量和卵子质量两方面，反映女性的生育能力，其储备功能的下降是卵泡的消耗和卵子的质量下降所致。多项研究表明，基础性激素FSH、LH、E2水平的检测是评价卵巢储备功能的重要指标。本文通过对手术患者于术前月经周期第2天、手术后1、6和12个月月经第2天静脉血FSH、LH、E2的监测，探讨不同止血方法以及GnRH-a的使用与否对卵巢异位囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2007-06—2012-03在我院妇科住院行腹腔镜或开腹双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术治疗的育龄患者140例，年龄18～40岁，术前月经周期规则，术后病理诊断：双侧卵巢子宫内膜异位病灶。采用随机数字表法分为电凝组（双极或超声刀电凝）70例和缝合组70例；电凝组年龄18～39（28.6±3.2）岁，缝合组年龄19～40（28.3±2.8）岁；两组在年龄上无统计学差异（P＞0.05）。选取其中116例采用随机数字表法分为GnRH-a组58例和对照组58例；GnRH-a组年龄20～39（28.8± 3.3）岁，对照组年龄19～38（28.9±3.6）岁；两组在年龄上无统计学差异（P＞0.05）；所有入选患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准进行。

1.2 排除标准（1）既往有卵巢手术史患者；（2）患有内分泌疾病或术前应用激素类药物；（3）术后一侧或双侧病理诊断不符合卵巢内膜异位囊肿的患者。

1.3 手术方法腹腔镜下双侧卵巢内膜异位囊肿剥除均采用全身静脉麻醉，开腹行双侧卵巢内膜异位囊肿剥除采用腰硬联合阻滞麻醉或全身静脉麻醉。电凝组止血时，边冲洗边吸引、看清出血点后钳夹电凝；缝合组采用3-0的可吸收线缝合卵巢创面止血，皮质和髓质分别对合。

1.4 GnRH-a的使用 GnRH-a组在术后第1个月经周期的第3～5天皮下注射醋酸戈舍瑞林（商品名：诺雷德，英国阿斯利康公司，H20040447），间隔28d注射1枚，连续3枚或6枚；如出现潮热、多汗、烦躁等表现时，检测E2水平，必要时使用反向添加治疗，维持基础E2水平30～50pg/ml窗口剂量。对照组术后不给予任何药物治疗。

1.5 指标检测于术前月经周期第2天、手术后1、6和12个月月经周期第2天抽取静脉血测定FSH、LH、E2的变化。以月经第2～3d性激素水平FSH＜10U/L、FSH/ LH＜3.6、E2＜80pg/ml为卵巢功能正常的指标[3]。

1.6 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，测得计量资料均采用表示，两组间均数比较采用t检验；两组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 电凝组和缝合组术前及术后1个月FSH、FSH/LH和E2水平的变化见表1。

表1 电凝组和缝合组术前及术后1个月FSH、FSH／LH和E2水平的变化

由表1可见，术前电凝组和缝合组FSH、FSH/LH和E2水平均无统计学差异（均P＞0.05），术后1个月电凝组FSH、FSH/LH和E2水平均高于缝合组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 GnRH-a组和对照组手术前后FSH、FSH/LH和E2水平的变化见表2。

表2 GnRH-a组和对照组手术前后FSH、FSH/LH和E2水平的变化

由表2可见，术后1个月GnRH-a组与对照组FSH、FSH/LH和E2水平均无统计学差异（均P＞0.05）；术后6个月GnRH-a组FSH、FSH/LH和E2水平分别低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；GnRH-a组术后12个月FSH、FSH/LH和E2与术前相比，均无统计学差异（均P＞0.05），对照组中FSH和FSH/LH术后12个月与术前比较，均无统计学差异（均P＞0.05），而E2术后12个月比术前高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后12个月GnRH-a组患者58例中，FSH恢复正常范围有55例（94.8%），对照组患者58例中FSH恢复正常46例（79.3%），前者高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

卵巢内膜异位囊肿是EMs的最常见类型，占盆腔内膜异位症的17%～44%，双侧发生率为29%，目前卵巢内膜异位囊肿剥除术是治疗卵巢内膜异位囊肿的首选方法[4]。然而，卵巢内膜异位囊肿与正常卵巢组织没有界限、术中易出血，止血往往困难。随着腹腔镜技术的发展，绝大多数卵巢内膜异位囊肿均在腹腔镜下完成，并且大多数医师采用双极或超声刀电凝止血。但电凝止血是否会影响卵巢储备功能越来越引起人们关注。

本研究采用随机对照临床试验要求，对140例双侧卵巢内膜异位囊肿患者进行临床和试验检查，通过监测基础性激素FSH、LH及E2水平评估不同止血方法以及术后GnRH-a的应用对卵巢储备功能的影响。

本研究显示，电凝组术后1个月FSH、FSH/LH和E2水平均高于缝合组，提示电凝对卵巢储备功能产生一定损伤。虽然术中边冲洗边吸引，看清出血部位再进行电凝，但仍会对卵巢储备功能产生影响，与李长忠等[5]研究结果相似。导致卵巢储备功能下降的原因可能有囊肿本身造成的损伤、术中切除掉的部分卵巢组织以及电凝热损伤等。报道显示，双极和超声刀引起热损伤的范围约1.3mm和0.9mm，虽然术中组织损伤后肉眼观察变化不大，但实际组织结构已经破坏[6]。此外，卵巢储备功能与卵巢血供直接相关，在电凝止血的时候，都有不同程度损伤卵巢组织的血供。研究显示，无论双极还是超声刀患者术后卵巢血流均明显较缝合组下降，并且较早出现，提示电凝对卵巢组织血供系统的损伤是不可逆的[5]。

卵巢内膜异位囊肿剥除术后联合GnRH-a治疗是防止或延缓复发的主要治疗方案，然而，GnRH-a的应用是否会影响卵巢储备功能存在争议。有学者不支持GnRH-a对卵巢具有保护作用，认为人类卵巢中很大成分是原始卵泡，其并不受促性腺激素的影响。而有学者认为GnRH-a治疗可抑制FSH-LH的分泌，对垂体起降调作用，最终抑制卵巢雌、孕激素的分泌，使雌激素E2水平下降并维持在绝经水平，在防止病灶复发同时，可促进卵巢愈合及功能恢复。本研究中，术后12个月GnRH-a组患者58例中FSH恢复正常范围有55例（94.8%），对照组患者58例中FSH恢复正常46例（79.3%），前者高于后者，提示GnRH-a能促进卵巢储备功能的恢复，与杨新华等[7]报道相似。

总之，虽然卵巢储备功能受多种因素影响，术中应尽量减少止血过程中的热损伤，最大限度地保护卵巢储备功能，术后可联合应用GnRH-a促进卵巢储备功能恢复。

[1]王艳艳,冷金花,郎景和,等,腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后卵巢功能早衰二例报告及文献复习[J]．中华妇产科杂志,2007,42 (11)：774-775．

[2] Reich H,Abrao M S．Post-surgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas：is this rare problem preventable[J]?Am J Obstet Gynecol,2006,195：339-340．

[3]欧阳煜宏,孟丽娟,咸永松．腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3)：211-212．

[4]冷金花,郎景和,赵学英．盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断准确性评价[J]．中华妇产科杂志,2006,41(2)：111-113．

[5]李长忠,韦德英,王飞,等．腹腔镜卵巢内异囊肿剥除术不同止血方法对卵巢储备功能的影响[J]．中华妇产科杂志,2013,48(1)：11-15．

[6]Tulikangas P K,Smith T,Falcone T,et al．cross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy soures[J]．Fertil Steril,2001,75：806-810．

[7]杨新华,艾星子-艾里,丁岩．腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后联合GnRH-a治疗对卵巢储备功能及妊娠结局、术后复发的影响[J]．新疆医学,2012,42(1)：11-16．

（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Impact of different hemostasis methods and GnRH-a administration on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy

Objective To investigate the impact of different hemostasis methods and gonadotropin-releasing hormone (GnRH-a)on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy．MethodsThis cohort study was conducted in 140 women with bilateral ovarian cyst，who underwent laparoscopic or laparotomic cystectomy．Based on hemostasis methods those patients were divided into two groups：electric coagulation hemostasis(n=70)and suture after excision of endometrioma(n=70)．Among them 58 cases received GnRH-a treatment for 3～6 months after surgery(study group)and other 58 cases without GnRH-a were selected as control group．Serum estradiol(E2),follicle stimulating hormone(FSH)and luteum hmTnone(LH)were measured at d 2 of menstruation cycle before and 1,6 and 12months after surgery．ResultsThe level of FSH,FSH/LH and E2in electric coagulation group were higher than those in suture group after the first month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH,FSH/LH and E2were lower in GnRH-a group than those in control group after the 6th month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH returned to normal in 55 patients among 58 cases in GnRH-a group(94．8%)and in 46 cases of control group (79．3%,P＜0．05)．ConclusionElectric coagulation hemostasis used in cystectomy for bilateral ovarian endometrioma is associated with significant decrease in ovarian reserved function．GnRH-a treatment can promote the recovery of ovarian reserve function．

Endometriosis Ovarian reserved function Gonadotropin-releasing hormone