哮喘儿童呼出气一氧化氮与肺功能、激发试验、哮喘控制测试评分相关性研究

高虹，刘艳琳，陈燊，董李，华云汉，郭依华，唐素萍

儿童哮喘的发病率呈逐年递增的趋势，临床上对哮喘的治疗和管理主要是控制气道炎症。肺功能测定是目前临床最常用评价哮喘病情控制情况的方法，但有研究发现肺功能测定与气道炎症无显著的相关性[1]。近年来，呼出气一氧化氮(FeNO)检测在支气管哮喘中的应用越来越引起人们关注。有研究发现哮喘患儿中FeNO水平升高，可较好地反映气道炎症[2]。为此，本研究旨在探讨哮喘儿童FeNO水平与肺功能、运动激发试验和儿童哮喘控制测试(C-ACT)评分之间的相关性及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-10/2013-07福州儿童医院变态反应科收治哮喘儿童250例，其中急性发作期135例，临床缓解期115例，均达到哮喘控制水平。发作期组中男75例，女60例；年龄7～16岁，平均(9.40±1.62)岁。缓解期组中男62例，女53例；年龄6～14岁，平均(9.32±1.92)岁。缓解期患儿运动激发试验前无呼吸困难、肺部听诊无啰音，无心和(或)肺功能不全，高血压等疾病。对照组为本院体检中心健康儿童140例，其中男78例，女62例；年龄8～14岁，平均(9.25±1.97)岁，既往无过敏性鼻炎、荨麻疹史、4周内无上呼吸道感染史。3组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合国内儿童支气管哮喘诊断与防治指南制定的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童支气管哮喘的诊断标准；(2)年龄6～16岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)测定FeNO前1 h，进食富含氮的食物如香肠、动物内脏、莴苣和菠菜等，喝含咖啡因的饮料；剧烈体力运动，主动或被动吸烟；(2)入组前4周内使用静脉或口服激素治疗；(3)无法配合完成肺功能和FeNO检测。

1.5 检测方法

1.5.1 FeNO测定 采用瑞典NIOX(耐尔斯)一氧化氮测定仪。NIOX测定程序符合欧洲呼吸学会/美国胸科学会ERS/ATS协会推荐的FeNO测量标准[4]，流速设定为50 mL/s。以3次测定值(相差<10%或两测量值差异<5%)的平均值为最终FeNO测定值。计量单位为ppb(1 ppb=1 μL/m3=10-9) 。

1.5.2 肺功能测定 采用德国耶格公司PEAD型肺功能测定仪测定第一秒用力呼气容积(FEV1)，做好受试者的指导工作，测定前12 h停用β2受体激动剂，所有患儿按照测定要求严格测试至少3次。

1.5.3 运动激发试验 正常组儿童和缓解期组患儿试验前24 h内未用β受体激动剂与茶碱类，48 h未用抗组胺药及72 h内未口服糖皮质激素。试验前肺功能均正常(FEV1正常或>75%预计值)，保持正常饮食，避免剧烈运动、冷空气吸入、饮用可乐饮料，保持相似的环境(室温和湿度)。试验室备有支气管扩张剂，雾化吸入装置及吸氧和复苏药品、器械等。受试患儿在家人牵拉下，在医院长廊或楼梯跑步，达到目标心率后继续运动6 min，目标心率=(80%～90%)预计最高心率，预计最高心率=210-(0.65×年龄(岁))[5]，约160～180次/min。运动前后分别测FEV1，运动后FEV1下降≥13%，诊断运动激发试验阳性，运动后FEV1下降<13%，诊断运动激发试验阴性[6]。

1.5.4 C-ACT评分 总分27分，23～27分为哮喘控制，20～22分为部分控制，≤19分为哮喘未控制。

2 结果

2.1 3组FeNO和FEV1比较分析 见表1。

表1 哮喘各时期及对照组FeNO、FEV1值比较

表1结果表明，发作期组FeNO较对照组明显升高，差异有统计学意义(LSD-t=22.26，P<0.000 1)，FEV1较对照组明显下降，差异有统计学意义(LSD-t=-33.20,P<0.000 1)；发作期组FeNO较缓解期组明显升高，差异有统计学意义(LSD-t=19.07,P<0.000 1)，FEV1较缓解期组明显下降，差异有统计学意义(LSD-t=-28.61,P<0.000 1)；缓解期组FeNO较对照组明显升高，差异有统计学意义(LSD-t=3.12,P<0.000 1)，而FEV1与对照组比较差异无统计学意义(LSD-t=-1.84,P=0.063)。

2.2 哮喘儿童不同时期 FeNO和FEV1相关性分析 发作期组FeNO与FEV1之间存在负相关(r=-0.181，P=0.035)，见图1。缓解期组及对照组FeNO与FEV1无相关性(r=-0.001，-0.092，P>0.05)。

图1 发作期组FeNO与FEV1的相关性

2.3 缓解期组FeNO和运动激发试验的相关性分析 缓解期组115例儿童进行运动激发试验，运动后无一例肺部闻及哮鸣音，其中15例儿童运动后FEV1下降率≥13%，阳性率为13.04%。缓解期组FeNO与运动激发试验(FEV1下降率)之间存在正相关(r=0.230，P=0.013)，见图2。

图2 缓解期组FeNO与FEV1的相关性

2.4 发作期组、缓解期组FeNO和C-ACT评分的相关性分析 发作期组、缓解期组FeNO与C-ACT评分之间存在负相关(r=-0.213，-0.209，P=0.013，0.025)。

3 讨论

支气管哮喘本质是慢性气道炎症。简易、安全的FeNO检测作为气道炎症介质指标备受人们关注。2005年美国胸科协会(ATS)制定了应用指南[7]，指出FeNO应用于：哮喘的诊断和鉴别诊断，评估哮喘的控制水平，预测治疗的反应性，指导哮喘治疗方案的调整，筛选激素不敏感患者，监测患者的依从性。目前关于FeNO的研究结果存在差异，对于FeNO的临床应用价值也有争议。本研究结果显示，哮喘患儿在急性发作期、缓解期的FeNO高于对照组，且FeNO之间比较差异有统计学意义(P=0.000 1)。这与Dinakar[8]研究，急性发作期哮喘患者的FeNO水平较非发作期增高，近期有症状的患者其FeNO水平高于无临床症状患者的结果相类同。国内沙莉等[9]研究也报道了类似结果，临床缓解期哮喘儿童的FeNO水平高于健康儿童，哮喘发作期儿童的FeNO水平高于临床缓解期。这证实哮喘儿童无论在发作期还是缓解期均存在气道炎症，这部分患儿尽管缺乏临床症状，肺功能也正常，但气道炎症仍可能持续存在，应用FeNO的检测作为依据，可以确诊和治疗这类隐匿性患儿。

关于FeNO与肺功能关系研究，一直存在争论，多项研究结论也不一致。Rosias等[10]研究发现哮喘患者FeNO与肺功能相关，而国内多项研究李瑞等[11]报道哮喘患者FeNO与肺功能之间无相关性。本研究结果显示，急性发作期FeNO与FEV1之间存在负相关(r=-0.181，P=0.035)，而缓解期FeNO与FEV1之间无相关(r=-0.001，P=0.987)，这与国内杨男等[12]报道相似。哮喘儿童处于稳定期后，肺功能测定并不能很好地反映气道炎症的控制水平。由此考虑FeNO可能更适合予评估哮喘的控制程度，尤其轻度或肺功能正常者，而传统的肺功能则用于评估哮喘的严重性。C-ACT评分是监测和评估哮喘病情的有效简易工具，可以帮助患儿评估哮喘的控制水平。国内柏发蕊等[13]和龚颖等[14]研究结果表明，哮喘患儿发作期、缓解期的FeNO水平均与C-ACT呈负相关,与本研究类同。说明了哮喘患儿气道炎症程度与其临床哮喘不同时期有一定的相关性，FeNO水平在一定程度上可以反映出哮喘的临床控制水平。

哮喘儿童的气道高反应性可通过支气管激发试验测定。本研究缓解期儿童115例进行运动激发试验，阳性(FEV1下降≥13%)15例，阳性率为13.04%(15/115)，且与FeNO水平呈显著正相关。FeNO是一个能很好地反映气道炎症的指标，鉴于与运动激发试验有较好的相关性，提示缓解期肺功能正常的患儿，又无条件进行FeNO测定，难以评价其气道炎症情况时，可以结合运动激发试验这一气道反应性检测手段，更好地评估气道炎症。因此，可以通过简易的运动激发试验测定支气管反应性，作为哮喘长期管理目标的检测手段，有助于哮喘缓解期儿童病情评估，对患儿今后哮喘防治具有积极的意义。

综上所述，FeNO作为气道炎症指标，可用于评估哮喘的控制程度，尤其在轻度或肺功能正常的哮喘儿童。FeNO测定简便、安全、重复性好、患儿依从性好，值得临床推广应用。运动激发试验安全、可靠、易于患儿接受，运动激发试验是评估哮喘气道高反应的另一简易测定方法。

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