侧后路经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的应用进展

李嵩鹏，白一冰，李义凯

（1.南方医科大学中医药学院，广州 510515；2.解放军第309医院骨科，北京 100091）

从1963年Smith[1]第一次采用“髓核化学溶解术”对腰椎间盘突出症进行注射治疗到现在，脊柱微创治疗腰椎间盘突出症的手术技术不断进步和创新。临床上根据是否有内镜的辅助将脊柱微创治疗腰椎间盘突出症的手术技术分为经皮穿刺技术和脊柱内镜技术。腰椎脊柱内镜技术在安全性、精确性、创伤性、恢复时间、并发症等方面比传统开窗手术和腰椎经皮穿刺技术具有更好的优势[2-4]，逐步成为脊柱微创治疗腰椎间盘突出症的主流技术。杨氏镜（YESS）和椎间孔镜（TESSYS）是近年来比较流行的两种侧后路经皮脊柱内镜技术（Posterolateral Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PPELD）。国内外研究报道[5-8]采用侧后路经皮脊柱内镜技术（TESSYS/YESS），满意率都在85%以上。本文就有关侧后路经皮脊柱内镜技术的发展概况、技术特点、操作要点、适应症与禁忌症等内容作一综述。

1 发展概况

1967 年，Yasargil[9]首先尝试采用微创手术的方法摘除腰椎间盘突出。1972年，Kambin等[10]在椎间孔外口观测到一个三角形安全工作区域，命名为Kambin三角，并提出了侧后路经皮经安全三角入路治疗腰椎间盘突出的概念。1975年，Hijikata等[11]首次报道采用侧后路经皮途径行腰椎间盘髓核摘除，术中不能直视椎管内的病变，是一种间接减压技术[12]。1982年，Schreiber等[13]在Hijikata等研究的基础上将改良的关节镜通过侧后路经皮途径置入椎间盘，在直视下更精确而有效地摘除髓核。1983年，Kambin和Gellman[10]报道了采用Craig仪器侧后路经皮髓核摘除术治疗9例患者的良好效果。2年后，Onik等[14]也报道了采用自制的shaver-aspiration系统侧后路经皮髓核摘除9例患者取得良好的效果。这些技术在术中可将改良关节内窥镜置入椎间盘内，其缺点是不能在内窥镜下直视突出的椎间盘组织、硬膜囊、神经根等椎管内结构，仍是一种间接减压技术。此后，脊柱内镜得到不断发展和创新。Schaffer[15]和Mathews[16]分别于1991年和1996年报道了侧后路经皮椎间孔入路关节镜下髓核摘除术。1996年，Foley等[17]首次应用后路椎间盘镜技术（MED）摘除突出的腰椎间盘，但此手术入路位于棘突旁，切口大（1.8 cm），手术过程需要咬除部分椎板，适应症狭窄。1997年，通过不断改进，Yeung[18]研制出结合了双极电极射频消融术的经皮脊柱内镜操作系统YESS。YESS有别于以往的关节内窥镜和MED脊柱内镜，是专为安全三角入路而设计的一套内窥镜手术操作系统。但其适应症相对狭窄，主要适用于包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出；且其手术操作区域在椎间盘内，不能处理脱出或游离入椎管内的椎间盘，实际上仍是一种间接减压技术。2002 年，Hoogland[6]发明了 TESSYS 技术，这是一种侧后路经皮椎间孔入路椎管内行镜下椎间盘摘除的直接减压技术，比YESS有更广泛的适应症。但在TESSYS运用于临床的过程中，常发生神经根和硬脊膜的损伤，且穿刺定位不够精确。为解决这些问题，2007年，Hoogland对TESSYS的第一代产品Joinmax在安全性和精确性方面进行全面改进和升级，发明了第二代椎间孔镜MaxMoreSpine，使椎间孔镜技术趋于成熟。

需要指出的是，虽然YESS也经椎间孔入路，但不称为“椎间孔镜”，是因为其工作区域位于椎间盘内，而TESSYS的工作区域位于椎间孔和椎管内，既可行椎间盘摘除术又可行椎间孔成型术，是真正意义上的“椎间孔镜”。从微创手术摘除腰椎间盘突出开始，到第二代TESSYS技术系统的运用，短短五十年间，在现代科技的推动下，侧后路经皮脊柱内镜技术已发展成一项适用于所有类型的椎间盘突出、安全系数大、操作性强、可视下直接减压的先进脊柱微创技术。

2 操作要点

2.1 YESS经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 患者俯卧或侧卧于可透X射线手术台上。皮肤穿刺点、皮下组织和整个穿刺路径行局部浸润麻醉。在C型臂的透视下，定位目标椎间盘的三个固定影像学标志：椎间盘中心、椎弓根内外侧缘之间的椎间孔区中心、侧位像椎间盘中线的倾斜角。第四个标志是皮肤穿刺点，由椎间盘的倾斜角计算得出。皮肤穿刺点距后背正中线的旁开距离决定了进针角度。用下面的方法找出这四个标志：在体表标记出后背正中线。使C型臂于正位像，利用一个窄边的金属杆作为不透射线的定位器和量尺，使金属杆横跨于目标椎间盘的中央，标记出将椎间盘平分的水平线，椎间盘中心位于后背正中线与水平线的交汇处。椎间盘中心的体表标记，作为目标椎间盘手术入路的第一个参考点。当穿刺针位于C型臂视野内时可标记出另一参考点--椎弓根内外侧缘之间的椎间孔区中心。转动C型臂于侧位像，金属杆与患者冠状位相垂直，使金属杆位于目标椎间盘上下两个终板的中线上，在患者体表皮肤上标记出椎间盘的倾斜角。当金属杆保持同一位置时，测量出椎间盘解剖位中心到后背体表皮肤的垂直距离。这个垂直距离作为穿刺点的旁开距离。根据患者的体型及突出椎间盘的节段进行适当的调整。椎间盘倾斜角作为皮肤穿刺进针时针尾偏向头侧或尾侧的角度。由于髂嵴的阻挡，L5-S1节段的椎间盘倾斜角比较陡峭，投射到体表的点位于髂嵴最高点之上。倾斜角较小的L5-S1椎间盘在髂嵴较高时穿刺点需要向内侧靠，有时候还需要切除四分之一的关节突关节。通常L4-L5或L3-L4椎间盘倾斜角为0°，这时的进针角度与后背正中线垂直。 穿刺针与矢状面成60°至65°角进针。针尖经Kambin安全三角区到达第一个骨着点—关节突关节前缘，侧位像上正确的针尖位置应是刚好接触到纤维环后缘表面，正位像上针尖应位于椎间孔区中心。C型臂的正侧位像保证了针尖位于安全区域。然后针尖继续向前，突破肥厚的纤维环进入椎间盘，当穿刺针尖穿破纤维环时，可感到明显的阻滞感。其后行椎间盘造影，在C型臂透视下将造影剂注入椎间盘髓核内，可以显示椎间盘形态及椎间盘退变的程度。经穿刺针插入导丝，退出穿刺针，沿导丝套入工作套管，建立工作通道，内窥镜下摘除病变的髓核组织。最后采用双极电极射频消融术清除碎片和对破裂的纤维环皱缩成型[5，12，19]。

2.2 TESSYS经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术 TESSYS区别于YESS最大的两个特点，一是不经过Kambin安全三角区而是钻除部分关节突经扩大后的椎间孔进入椎管，二是不进入椎间盘而是在椎管内对椎间盘进行直接切除减压。

TESSYS与YESS的技术特点比较[6，18]

相对于第一代TESSYS而言，第二代 TESSYS（MaxMoreSpine）的安全性和精确性得到了改进，主要体现在：（1）它将第一代的锋利外齿型铰刀/环锯改为带神经保护钝头的安全骨钻，可以最大限度地避免旧系统常发生的神经和硬膜损伤，降低手术风险；（2）新型TOMshidi插入针（定位器）可以调节进入点以便精确定位到突出的位置，降低操作难度的同时也减少了医患接受射线的次数；（3）新型调节套筒（调节器）可以配合TOMshidi、调节针和导丝，安全、精确地到达目标部位，尤其针对初学者在穿刺技术不熟练时可能出现的定位偏差可以很方便地进行校正，而不必重新穿刺。

术前根据影像学资料确定椎间盘突出的部位、椎间孔的大小和髂嵴的高度。患者取侧卧位，健侧髂腰部垫高。用C型臂正侧位透视腰椎，使腰椎棘突在正位像上位于两侧椎弓根连线的中央，椎间盘软骨终板在侧位像上互相平行，手术节段位于透视的中央。然后，用记号笔标记出后正中线及两侧髂嵴最高点的连线。在C型臂透视下，用金属杆标记出目标椎间盘水平的上位椎板峡部的投影作为穿刺点所在的水平线。进针点取决于患者的突出节段、体型和性别。一般L5-S1进针点与正中线的旁开距离为 12～16 cm，L4-5为 11～14 cm，L3-4为 8～10 cm，L2-3为 7～9 cm。一般肥胖者比瘦弱者的旁开距离远，男性比女性稍远。在L4-5和L5-S1水平，穿刺针抵达上位椎板峡部；而在L3-4或以上水平，穿刺针则抵达目标椎间盘水平的关节突关节。对于L4-5椎间盘，针尾向头侧倾斜约30°，与矢状面呈约30°；对于L5-S1椎间盘，针尾向患者头侧偏约50°，与矢状面呈约 40°；对于 L3-4椎间盘，穿刺点向内向上各移位约1cm；L1-3病变少见，需要根据实际情况测量。进针点、皮下组织和定位点局部浸润麻醉，辅以镇静剂进行清醒状态下的镇痛。经18号和22号穿刺针定位后，插入导丝，退出穿刺针。以导丝为中心作8 mm皮肤切口，保持导丝在原位，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织，置入TOMshidi定位器，根据需要在上关节突上打孔。再逐级使用带有神经保护头的骨钻进行椎间孔扩大，该过程中可酌情切去部分内聚的上关节突。再插入22号穿刺针到达突出的髓核，行椎间盘造影。取出穿刺针，置入工作套管，放入椎间孔镜。此时椎间孔镜应位于神经根的下方，顶端靠近中线，斜面朝向病变髓核。最后，在椎间孔镜直视下行突出髓核的摘除，同时清除碎片、椎体后缘对神经根造成压迫的骨赘和增生组织等，并采用双极电极射频消融止血。神经根松解完全时可见硬膜囊自主搏动，神经根表面血运明显改善，血管充盈、神经根复位，术中行直腿抬高试验可见神经根被牵拉后滑移自如。手术结束前，用射频电极对破裂的纤维环热凝皱缩成型，然后再移除工作套管[20-22]。

3 手术风险与并发症

3.1 手术风险 侧后路经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术常见的手术风险是椎间隙感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂、出血、椎间孔瘢痕组织形成等，但发生率很低[6，19，23]。

3.2 并发症 侧后路经皮脊柱内镜术后的并发症目前有文献报道的是浅表皮肤感染、椎间盘炎、患侧肢体暂时感觉迟钝、神经根性痛觉过敏、烧灼样神经根痛、血栓性静脉炎、足下垂、腹部脏器破裂、后腹膜血肿和术后复发[5，6，23-26]。

4 适应证与禁忌证

4.1 适应症 YESS的适应症有：包容型腰椎间盘突出、部分后纵韧带下型椎间盘脱出、复发性椎间盘突出、外侧或极外侧型椎间盘突出和保守治疗无效的椎间盘源性腰痛[7，12，27]。相比之下，TESSYS则具有更广泛的适应症。适用于所有类型椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、伴椎管狭窄、椎间孔狭窄以及马尾综合征等。

4.2 禁忌症 YESS的禁忌症主要有骨质疏松、腰椎管狭窄、脊柱滑脱、传统开窗椎间盘摘除术后硬膜囊、神经根粘连等非椎间盘病变所致的腰腿痛；中央型及游离型的椎间盘突出；马尾综合征；髂嵴较高的L5-S1椎间盘突出。TESSYS的禁忌症则为：脊柱滑脱、传统开窗椎间盘摘除术后硬膜囊、神经根粘连所致的腰腿痛；工作通道难以置入的部分中央型突出；突出物严重钙化卡压神经根变性坏死等[27]。

5 优势与不足

5.1 优势 术中采用局麻，可以随时与患者沟通，避免了神经根的损伤；术中出血少、创伤小，不广泛剥离肌肉组织，不破坏腰椎结构，保持了脊柱的稳定性；内镜下直视病变组织，大大降低了术中风险，提高了病变组织清除率；术中结合双极射频行纤维环皱缩成型，可以最大限度地保留纤维环的完整性，保证了椎间隙的高度[28]；椎间盘造影时混合亚甲蓝溶液，对退病变组织染成深蓝色，对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色，提高了病变组织摘除的准确率[29]；皮肤切口只有 6～8 mm，手术、住院时间短，恢复快，减轻了患者及其家属的经济负担。

5.2 不足 虽然侧后路经皮脊柱内镜技术优点众多，但也存在一些因素限制了该技术的发展：工作通道狭小，视野不够开阔，不能完全显露硬膜囊、神经根和血管等重要结构，手术的安全性不能得到足够的保障；穿刺定位是该术式的关键步骤，目前的穿刺定位虽借助了C型臂透视，但仍是一种盲视下的穿刺定位；术中需要反复透视，增加了医生和患者接受的射线量；施术者必须熟练地掌握椎间孔及其周围结构的解剖情况，具有较强的手眼协调能力，学习曲线陡峭[5，6]，经皮穿刺定位要求脊柱外科医生积累长期的临床手术经验，才能准确地定位到目标椎间盘突出的部位。

6 展望

科技不断在发展，知识不断在更新和细化，在治疗腰椎间盘突出症这一领域，侧后路经皮脊柱内镜技术拥有广阔的应用前景，如朱卉敏等[30]采用椎间孔镜联合经皮微创棘突间动态固定治疗腰椎间盘突出症获得了良好的短期疗效。但是，如何扩大手术的工作空间和镜下视野，如何避免手术穿刺定位的盲穿，如何减少医生和患者接受的射线量，是侧后路经皮脊柱内镜技术未来着重解决的问题。随着人们对椎间孔及其周围结构局部微解剖的认识、影像导航技术和三维CT重建技术的发展、体表穿刺定位器的研制、内窥镜和手术器械的改进，相信在不久的将来，侧后路经皮脊柱内镜下椎间盘摘除术将演变为三维CT手术模拟、影像导航下的精确穿刺与靶向摘除椎间盘，并可在内窥镜下完成腰椎融合、髓核置换和干细胞移植促进椎间盘的修复与再生等手术[23]，成为最具发展潜力的脊柱内镜微创技术之一。

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