腰-硬联合麻醉在腰椎间盘手术中的应用

周文，徐德朋

（解放军第97医院麻醉科，江苏 徐州 221004）

2010 年起我院骨科对部分腰椎间盘突出症患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS内固定术，我们采用腰-硬联合麻醉的方法，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的择期腰椎间盘突出症行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS内固定术患者40例，男29例，女11例，年龄22～53岁，体重45～76 kg，均为L4-S1间隙中1～2个椎间盘突出。用随机数字表法分为2组，每组20例。A组：连续硬膜外麻醉组；B组：腰-硬联合麻醉组。A组、B组患者的性别、年龄、体重等比较无统计学差异。

1.2 麻醉方法

均在入室前30 min肌注鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后监测心电图、血压、心率、呼吸及血氧饱和度。建立静脉通道，快速输注羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ml。A组：取左侧卧位于T12～L1椎间隙穿刺，头侧留置硬膜外导管3 cm后俯卧，给予2%利多卡因3～5 ml的实验量，5 min后无不良反应再分次缓慢推注10～15 ml。B组：同样体位先于T12～L1椎间隙硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm；再于L2-3穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰穿针，见脑脊液流出，在10～15秒内缓慢注入0.75%布比卡因2 ml＋10%葡萄糖溶液1 ml的混合液2.5 ml，硬膜外局麻药液为2%利多卡因。两组麻醉平面均调节达T8即可。术中酌情在硬膜外追加局麻药，每次5～10 ml，维持麻醉平面。

1.3 疗效观察

（1）镇痛效果：优：无痛（无需任何辅助性镇痛镇静药）；良：轻度疼痛，可忍受，辅助用镇痛药即可缓解；差：疼痛明显，追加辅助药效果不佳，影响手术操作；（2）肌松效果：优：无肌张力；良：有干扰的肌张力；差：肌张力干扰严重，影响手术的进行；（3）不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组镇痛肌松效果达优率均高于A组（P＜0.01），见表1。A组有1例阻滞平面达T6者血压下降（以血压下降超过基础压的20%为准），通过加快输液静注麻黄素纠正。两组均无呼吸抑制和恶心、呕吐、术后头疼病例出现。

表1 两组镇痛肌松效果比较[例数（%）]

3 讨论

以往对腰椎间盘突出症患者多采用“开窗式”髓核摘除术的术式。由于手术部位深、术野小，易误伤神经根，故对麻醉的要求是保留神经根的感觉功能，以便在术中触碰到神经根时患者会出现下肢的放射性疼痛，从而提醒术者避免损伤神经根；对肌松则不要求肌肉完全松弛、无肌张力。2010年起我院骨科对部分腰椎间盘突出症患者行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS内固定术，由于术野开阔，暴露清楚，术中操作不会损伤神经根，没必要采取不完全神经阻滞的方法来预防损伤神经根。最好采用完全无痛的神经阻滞方法，既能防止患者因疼痛体动而影响手术操作；又能满足患者对手术无痛这一最基本的要求。为便于暴露术野，要求肌肉完全松弛、无肌张力。

由表1可知，B组的镇痛肌松效果达优率分别为90%、85%，明显高于A组的40%和25%，说明布比卡因腰-硬联合麻醉比连续硬膜外麻醉更能满足新的术式对镇痛肌松的要求。究其原因，与腰麻、硬膜外麻醉各自的特点有关。腰麻是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，而硬膜外麻醉则是通过局麻药的弥散至神经根附近方能发挥作用，所以腰麻的感觉及运动神经阻滞的更彻底，不仅镇痛效果确切，而且肌肉松弛完善[1]。另外硬膜外麻醉向上平面达T8时，向下并不容易阻滞所有的骶神经。若下界感觉神经阻滞范围在S3以上时，阻滞不全的坐骨神经在受到机械刺激时，就可以引起下肢放射性痛。下界阻滞范围越高，坐骨神经阻滞越不完善，产生的痛感就越严重。另有报道采用罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于腰椎间盘手术[2]，由于罗哌卡因有感觉与运动阻滞分离的特点，镇痛效果好而肌松效果差，并不适于新术式的麻醉。

由于现今腰-硬联合麻醉的腰穿针很细，能避免术后头疼的发生。腰-硬联合麻醉前快速输注羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ml；腰穿成功后，在10～15秒内缓慢注入腰麻液，这些措施均可使血流动力学改变较小，保持心血管状态相对稳定[3]。通过硬膜外导管给药可提供长时间的手术麻醉及术后镇痛。故采用布比卡因腰-硬联合麻醉具有安全、镇痛肌松效果好、不良反应少的优点，非常适用于行全椎板切除＋髓核摘除＋GSS内固定术式的腰椎间盘突出症患者的手术。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.1077-1094.

[2] 阮丁异，张铨，陈明华，等.低浓度罗哌卡因腰-硬联合阻滞在椎间盘摘除术的应用[J]. 东南国防医药，2010，12（2）：155-156.

[3] 江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰-硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2000，6（12）：623.