低温等离子射频消融术治疗颈性眩晕的疗效观察

孙胜 ，张强 ，赵昌松 ，李鑫 ，袁征 ，蔡娟 ，刘琨 ，陈宗峰 ，王晶晶 ，李曙光

（1.首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京 100015；2.泰山医学院，山东 泰安 271000；3.潍坊医学院，山东 潍坊 261000）

CV发病率逐年提高且呈年轻化、严重化和复杂化趋势[1，2]。低温等离子射频消融髓核成型术（Percutaneous Cervical Nucleoplasty，PCN）是继激光椎间盘减压术之后微创治疗椎间盘突出症又一新兴技术[3]。2010-01-2014-02本院对51例CV患者采取PCN进行治疗，取得显著效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组51例，男21例，女30例，年龄24～72岁，平均42.8岁，所有患者均以眩晕为主要症状，眩晕程度轻重不一。本组患者临床表现、体征及影像学表现（见表1），所有患者均给予PCN技术治疗随访3个月～1年。典型病例：马某，男，72岁，颈痛伴头痛、头晕、心慌、精神不振3年，诊断为CV，查体仅颈3-7棘突间压痛，双枕大神经出口压痛（+），四肢肌力感觉反射（-），病理征（-）。行PCN术，术毕即刻头晕、头痛消失（如图1）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有患者符合颈性眩晕的诊断标准[4]；（2）术前均行颈椎正侧位及动力位X线摄影、颈椎MRI、椎基底动脉TCD检查；影像学表现为：颈椎生理曲度改变，轻度椎间隙狭窄，颈椎间盘退行性变轻到中度突出及颈椎不稳表现等。

1.2.2 排除标准 （1）排除耳源性、眼源性等其他性质的眩晕（经过心内科、五官、眼科等相关科室会诊）；（2）排除颈MRA 椎动脉受压；（3）排除行X线、CT、MRI检查有椎体畸形、肿瘤、后纵韧带骨化、椎管狭窄、巨大间盘突出或脱出、明显骨质增生退变、椎间隙明显狭窄、钩椎关节增生、横突孔狭窄等。

图1 颈椎MRI示（a、b）：C4-5间盘突出，并椎间盘-后纵韧带复合体变性增生

图2 a颈椎正位片显示穿刺针恰好位于诸棘突连线上；b颈椎侧位片显示穿刺针准确穿入C4-5间隙

表1 51例患者临床症状、体征及影像表现等临床病史

1.3 治疗方法

1.3.1 设备仪器 C型臂X线机和Arthro Care2000型等离子组织汽化仪。

1.3.2 手术方法

取仰卧位，颈背部垫高，使颈部稍后仰。X线透视下体外克氏针定位穿刺椎间隙。进针点约在中线旁2～3 cm（气管与颈动脉鞘之间）。常规消毒铺单，用手指在皮外推移，分开气管和颈动脉，直至手指感觉触及颈椎椎体前缘。局麻下将等离子体手术系统汽化棒套管针经皮刺入病变的椎间隙，刺入时宜将导针从下向上斜行穿过纤维环插入椎间盘，经X线正侧位透视证实穿刺部位正确，并在侧位透视下将穿刺针尖端缓慢进至椎间盘的中后1/3～1/4处，正位见针尖稍超过间盘1/2处（如图2）。拔出针芯，将汽化棒（Perc-DC颈椎专用刀头）沿针套旋转进入椎间盘内，设置工作功率为2档（125 Vrms），脚踩冷凝脚踏1秒，如有刺激症状出现应立即停止并重置汽化棒。如无刺激症状则在X线透视下缓慢来回移动并同时旋转汽化棒，采用多通道技术，一般3～4个通道，持续踩压消融脚踏l5秒后热凝l5秒，术中检测病情变化，术毕旋出汽化棒后拔出穿刺针，碘伏清洁消毒术野，无菌纱布覆盖创口。

1.3.3 术后处理 术后预防应用抗生素，3天后下地正常活动，颈托保护固定两周。

1.4 疗效评定

应用数字评分法（Number Rating Scale，NRS）[4]评价患者眩晕及伴随症状严重程度，将患者主要症状分为无症状（0分）、轻度不适（1～3分）、中度不适（4～6分）、重度不适（7～10分），对术后1年以上的患者进行术前总结、术后即刻和末次随访。应用改良Macnab评价标准[5]对眩晕及伴随交感症状进行临床疗效评估：优：眩晕及伴随症状完全消失，恢复正常工作和活动；良：眩晕及伴随症状显著改善，能做原来工作；可：眩晕及伴随症状部分改善，只能做轻工作；差：眩晕及伴随症状无明显改善，须进一步治疗。优良率=（优＋良）/患者总数×100%；有效率=（优+良+可）例数/患者总数×100%，改善率=（术后评分-术前评分）/（0-术前评分）×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件对术前和术后即刻、末次随访时NRS评分进行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，平均手术时间20 min。所有患者术中术后未见神经损伤、椎间盘炎、出血等并发症。随访3～12个月。术后即刻、及术后3月随访，患者眩晕症状NRS评分结果较术前明显降低（P＜0.01），见表2。 应用改良Macnab评价标准，该组患者优35例、良10例，可2例，差4例，总体优良率88.2%，总有效率92.2%。见表3。治疗颈椎间隙共73个，其中（C3～4：9 个，C4-5：16 个，C5-637 个，C6-7：11 个）。

表2 51例患者交感神经症状分布情况及术前术后末次随访结果（分，s）

表3 末次随访时中期随访结果（改良Macnab评价标准）

3 讨论

3.1 CV的定义及可能病理机制

CV是一种因颈椎退变引发以眩晕和平衡失调为特点的临床常见病，近年有学者将其归为“伴交感神经症状颈椎病”[6]，我们支持这种提法，因为这样既首先明确诊断为颈椎病，且同时伴有交感神经症状，回避了定义和分型对临床诊治的困扰。从病理解剖学和临床表现综合分析，目前研究表明CV发病机制应主要归结为PCI和颈交感神经功能异常两大因素[7]。这两者之间的关联到底是通过什么途径、机制而诱发眩晕目前尚不清楚。近年来有研究报道交感神经在椎动脉及椎管内外（前、后纵韧带、椎间盘、关节囊、硬膜囊、椎板等）均有广泛分布与交通，此外，椎动脉交感神经丛亦发出分支至钩椎关节周围。并对交感神经刺激学说补充和完善：颈交感神经分布区的病变刺激交感神经节及其纤维分支，使节后纤维释放缩血管物质以及病变直接刺激交感、感觉神经纤维通过中枢反射、中枢外反射通路，致椎动脉反射性收缩引起PCI，从而诱发眩晕[1，8]。以往研究证实，分布于退变腰椎间盘内的多为降钙素基因相关肽（CGRP）、神经肽 Y（NPY）、血管活性肠肽（VIP）等交感神经标志性肽能物质[9]。顾韬等[10]采用乙醛酸染色法对家兔颈椎后纵韧带上的交感神经节后纤维（儿茶酚胺类）进行了特异性染色，结果表明颈椎后纵韧带上交感神经纤维呈网络样分布，且其在椎间盘区硬膜囊侧分布较为密集。退变间盘产生的炎性介质可能使椎间盘内的神经末梢处于致敏状态[11]。鉴于后纵韧带与椎间盘及其周围结构有着密切的解剖学关系，袁文等[6]研究结果认为：继发于颈椎间盘退变的椎间盘突出、炎性因子释放、颈椎不稳、椎体后缘骨赘增生等因素都是直接刺激椎间盘-后纵韧带复合体的病理基础，而密集分布于后纵韧带上的交感神经则是直接感受这些刺激的生理基础[12]。上述病理刺激均可通过后纵韧带对交感神经产生单一或叠加刺激作用，最终引起交感神经的异常兴奋。因而，椎间盘-后纵韧带复合体可能是颈椎退变引起颈交感神经症状的一个关键“作用点”。

3.2 PCN的作用机理

PCN作用部位是椎间盘的髓核，基本原理[13-16]为通过等离子刀头形成射频电极及厚度为100μm的等离子薄层，使Na＋离子获得足够动能，分解髓核蛋白分子，一般在40℃即可形成高效融切效果，汽化离子层周围1 mm范围内组织，且不产生固体颗粒残留，完成椎间盘内髓核组织重塑。并配合70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，缩小椎间盘总体积约96 mm×96 mm×96 mm，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘-后纵韧带复合体的刺激，促进交感神经功能正常化，改善PCI状态，达到治疗目的。这有可能是许多患者术中间盘消融后即刻改善眩晕等交感症状的原因。但PCN对椎间盘髓核的消融、减压在减轻椎间盘-后纵韧带复合体的刺激，促进交感神经功能正常化，改善PCI状态等方面，尤其是在颈椎病变过程中交感神经周围及神经通路内神经递质调质释放、受体作用、蛋白质的介导等环节的生物信息学特性；及其神经因素导致PCI的具体反射途径、机制与脑血供调节、代偿平衡方面的影响，仍需要神经生理学、分子生物化学、神经形态解剖学、神经病理学等诸多基础学科进一步研究证实。PCN治疗CV在本组病例显示有良好效果，术后即刻及术后3个月患者交感神经症状较术前明显缓解，短期内症状改善明显总体优良率88.2%，总有效率92.2%，但长期疗效仍需进一步随访观察。PCN作为新技术符合微创外科观念，对治疗CV疗效明显，见效快，易于操作安全无并发症，值得推广。

[1] 孙胜，姚猛.颈性眩晕发病机制中交感神经因素研究进展[J].医学临床研究，2012，29（9）：1817-1819.

[2] Hakala PT，Rimpela AH，Saarni LA，et al.Frequent computer related activities increase the risk of neck-shoulder and low back pain in adolescents[J].Eur J Public Health，2006，16（5）：536-541.

[3] 孙胜，张强.低温等离子射频消融术治疗椎间盘突出症研究进展[J]. 中华医学杂志，2014，94（1）：77-78.

[4] 任龙喜.经皮激光椎间盘减压术[M].北京：人民卫生出版社，2008.111-112.

[5] Macnab I.Negative disc exploration：an analysis of the cause of nerve root involvement in sixty eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1971，53（5）：891-903.

[6] 袁文，梁磊，王新伟.对伴交感神经症状颈椎病的认识与治疗探讨[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：3-5.

[7] 任龙喜，郭保逢，韩正锋，等.经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的中期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（1）：52-56.

[8] 孙胜，姚猛，王健，等.颈椎关节突阻滞治疗颈性眩晕的临床研究[J]. 医学临床研究，2012，29（12）：2098-2101.

[9] Ozawa T，Ohtori S，Inoue G，et al.The degener ated lumbar ntervertebral disc is innervated primarily by peptide containing sensory nerve fiber in humans[J].Spine，2006，31（21）：2418-2422.

[10] 顾韬，王新伟，袁文，等.颈椎间盘与后纵韧带上交感神经分布的特点及临床意义[J].中华实验外科杂志，2007，24（6）：665-668.

[11] Burke JG，Watson RW，McCormack D，et al.Intervertebralidscs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg（Br），2002，84（2）：196-201.

[12] 王新伟，顾韬，袁文，等.伴交感神经症状颈椎病的治疗及其机制[J]. 中华外科杂志，2008，46（18）：1424-1427.

[13] Yakovlev A，Tamimi MA，Liang H，et al.Outcomes of Percutaneous decompression utilizing nucleoplasty for the treatment of chronic discogenic pain[J].Pain Physician，2007，10（2）：319-328.

[14] Sinan T，Sheikh M，Buric J，et al.Percutaneous coblation nucleoplasty in a prospective case series[J].Acta Neurochir Suppl，2011，108：107-112.

[15] Derby R，Baker RM，Lee CH.Evidence-informed management of chronic low back pain with minimally invasive nuclear decompression[J].Spine J，2008，8（1）：150-159.

[16] Gerges FJ，Lipsitz SR，Nedeljkovic SS.A systematic review On the effectiveness of the nucleoplast（TM） procedure for discogenic pain[J].Pain Physician，2010，13（2）：117-132.