多模式联合镇痛在 外翻围手术期中的应用

师英梅 梁静娟马昕 姜建元

（复旦大学附属华山医院护理部，上海 200040）

多模式联合镇痛在 外翻围手术期中的应用

师英梅 梁静娟*马昕 姜建元

（复旦大学附属华山医院护理部，上海 200040）

∙护理园地∙

0358

目的：探讨多模式镇痛在 外翻矫形围手术期的临床应用效果。

方法：2012年3月至2012年12月我院骨科收治的 外翻行跖骨远端截骨手术患者60例，男10例，女50例，均行单足手术，将其随机分为 A、B 两组，每组 30 例。A 组在围手术期接受多模式疼痛控制。B 组仅常规术后 3 d 口服塞来昔布200 mg，每日 2 次，持续 3 d。对两组患者术后数字评分法（numerical rating scale,NRS）中的静息痛、运动疼痛 评分进行比较。

结果：A 组患者术后 24 h、48 h 的静息疼痛评分及术后 24 h、48 h 运动疼痛评分均显著高于 B 组（P＜0.05）。

结论： 外翻矫形围手术期应用多模式镇痛方法可以有效缓解患者的疼痛，提高患者对手术的满意率。

多模式镇痛； 外翻；疗效

“多模式镇痛”与“无痛病房”的理念，近年来逐步贯彻到骨科领域的不同部位围手术期管理。其优点在于镇痛效果的协同或相加、单一药物用量的减少以及副作用的降低，提高对药物的耐受性以及加快起效时间，延长镇痛时间[2,3]。本文采用多模式联合镇痛方法对 外翻术后疼痛效果的影响进行观察，评价该方法对于外翻手术疗效的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年3月至2012年12月在我院骨科行外翻矫形术患者60例。病例排除标准：年龄＞80岁；磺胺类药物过敏；肝肾功能不全；中风或较严重的神经功能缺陷或心绞痛病史。将所有患者随机分为术中多模式药物注射（muhimodal drug injection，MI）组和非多模式药物注射（non multimodal drug injection，NMI）组。每组30例。

1.2 MI 组围手术期镇痛方案：多模式联合镇痛

术前疼痛宣教：与患者进行有效沟通，让患者了解并掌握数字评分法（numerical rating scale,NRS）[4]：0分表示完全不痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为疼痛难以忍受。增强患者无痛权利意识，转变患者“用镇痛剂易成瘾”的观念，得到患者的理解与配合。

超前镇痛：术前 3 d 用环氧化酶（Cox-2）抑制剂（盐酸塞来昔布胶囊）200 mg，每日2 次，口服，提高疼痛阈值，用于术前预防性超前镇痛。

手术中：术中关闭伤口前行伤口周围复合麻醉剂注射，亦称鸡尾酒注射法（cocktail injection），配方为：盐酸罗哌卡因注射液 75 mg，复方倍他米松注射液 5 mg，混合后用生理盐水稀释至 20 ml。

手术后：术后 6 h 口服塞来昔布 200 mg，次日予以塞 来 昔 布 200 mg，口服，每日 2 次，维持 72 h。与患者沟通手术情况，增加信心。同时指导其早期功能锻炼。

1.3 NMI 组围手术期镇痛方案

术前常规进行疼痛宣教，同MI组，但不应用任何镇痛药物。术中常规关闭伤口，伤口周围不进行任何麻醉剂或镇痛药物注射；术后予以塞来昔布胶囊200 mg，每日 2 次，持续 72 h。效果不佳者予以盐酸吗啡注射液 100 mg，肌内注射。

1.4 观察指标

采 用 数 字 评 分 法（numerical rating scale,NRS）比 较 两 组 患 者 术 后 24 h、48 h 静 息 痛 和 运 动 疼 痛 的评分。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 11.0 软件包对数据进行统计学处理，计量资料采用配对 t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

两组患者的年龄、性别比、身高、体重等均无显著统计学差异（P＞0.05，表1）

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

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2.2 术后静息疼痛评分比较

MI组 术 后 24 h 静息疼痛评分显著低 于 NMI组（4.1±0.5 vs 6.2±0.6，t=3.867，P＜0.01），而术后 48 h 静息疼痛评分两组基本相近，无显著统计学差异（4.8± 0.7 vs 4.8±0.8，t=1.579，P＞0.05）。

2.3 术后运动疼痛评分比较

MI组 术 后 24 h 运动疼痛评分显著低 于 NMI组（4.6±0.4 vs 5.6±0.6，t=1.587，P＜0.05），术后 48 h 运动疼 痛 评 分 亦 是 MI 组 显 著 低 于 NMI 组（4.5 ± 0.5 vs 5.3±0.7，t=1.637，P＜0.05）。

3 讨论

疼痛往往是 外翻患者的第一主诉，手术目的往往是为了解决疼痛问题。而且部分患者术前已经存在由于疼痛导致的焦虑、烦躁心理。若镇痛效果不好，会影响术后早期的康复锻炼和功能恢复，导致肿胀、僵硬等并发症增加和满意度下降。因此，尽早镇痛是亟待解决的问题[3,4]。

3.1外翻术后疼痛的原因与镇痛的意义

3.2 多模式镇痛的药物配备

多模式镇痛，是目前围手术期疼痛控制的重要环节。但是其药物配比各不相同。我院的“鸡尾酒”配比有一定的特点。塞来昔布是昔布类非甾体类抗炎药，主要通过特异性抑制环Cox-2达到抗炎、镇痛及解热作用[6]。塞来昔布超前镇痛的目的是将镇痛效果维持、延伸至术后炎症阶段。其作用机制是通过抑制Cox-2来抑制前列腺素生成，而对同工酶——环氧化酶-1（Cox-1）无抑制作用。因此，本品克服了以往非甾体类抗炎药易引起胃肠道溃疡、出血的缺点[7,8]。

镇痛药物的注射是多模式镇痛的手段之一。术中伤口周围“鸡尾酒”药物的局部注射包括盐酸罗派卡因和得宝松。罗哌卡因作用机制与其他局部麻醉药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，对黏膜细胞有抗炎作用而发挥镇痛功效。皮下浸润麻醉作用时间较同浓度的布比卡因长2～3 倍[8]。虽然罗哌卡因在血药浓度过高时也可产生心脏毒性和神经毒性，但比布比卡因低，而且罗哌卡因感觉-运动阻滞分离度远大于布比卡因，且清除率较高，使其更适合于镇痛。得宝松（复方倍他米松）为二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠的复方制剂。皮质类固醇主要因其抗炎作用而缓解许多肌肉骨骼系统的疾病[9]。多模式药物注射发挥了不同镇痛药物的协同作用、多环节作用，提高疼痛的特异性，减少药物的剂量和副作用，有效缓解术后疼痛。

3.3 多模式镇痛的有效性

镇痛应贯穿于整个围手术期。术前、术中和术后的不同时期，处理及侧重点各有所不同。多模式联合镇痛被认为是目前最理想的围手术期疼痛控制方法，它是指将作用机制不同、作用不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，从而降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间[4,8]。

超前镇痛是指任何减少伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏感化和（或）外周敏感化的治疗，因此达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药的用量；换言之，即在伤害性刺激之前一段时间内给予有效的镇痛措施，以限制疼痛引起的神经生理反应，并维持足够的镇痛时间，阻断长时程痛觉感应的变化。从广义而言，超前镇痛是针对伤害性刺激在整个围术期都使得神经系统敏感化。而狭义上，超前镇痛则是对手术的一小阶段，如手术期间和术后一段时间内，阻断伤害性信息导致中枢敏感化作用[8]。

[1] 王旭,马昕,桂鉴超,等.单纯第一跖骨及联合第二和（或）第三跖骨基底截骨治疗拇外翻.中华骨科杂志,2006,2 (26):90-94.

[2] 朱郁芳.骨科术后多模式镇痛新进展.国际生物医学工程杂志,2011,34(1):58-61.

[3] 宗丽丽.临床路径在拇外翻患者围手术期护理中的应用.中国实用护理杂志,2010,26(5):31.

[4] 中华医学会骨科分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.

[5] 黄加张.手术治疗拇外翻 218 例的临床症状分析.中国骨与关节损伤杂志,2011,26(12):1076-1077.

[6]Brattwall M,Turan I,Jakobsson J.Pain management after elective hallux valgus surgery:a prospective randomized double-blind study comparing etoricoxib and tramadol. Anesth Analg,2010,111(2):544-549.

[7]Mattila K,Kontinen VK,Kalso E,et al.Dexamethasone decreases oxycodone consumption following osteotomy of the first metatarsal bone:a randomized controlled trial in day surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(3):268-276.

[8]Turan I,Assareh H,Rolf C,et al.Etoricoxib,paracetamol, and dextropropoxyphene for postoperative pain management:a questionnaire survey of consumption of take-home medication after elective hallux valgus surgery.Foot Ankle Spec,2008,1(2):88-92.

1674-1439（2014）04- -03

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-022

*通信作者：梁静娟，E-mail：13916569163@163.com