带骨性止点的同种异体跟腱肌腱移植术1例报道

苗旭东师永祥 吴永平

（浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州）

带骨性止点的同种异体跟腱肌腱移植术1例报道

苗旭东*师永祥 吴永平

（浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州）

陈旧性跟腱断裂的修复比较困难，尤其对于缺损大于 5 cm 的 Myerson Ⅳ处理起来更加困难，常用自体或人工韧带修复可以获得比较好的临床疗效。但对于一些拒绝自体肌腱移植患者，有时同种异体跟腱移植也是一个选择[1-3]。最近我们对一位男性老年患者，采用带骨性止点同种异体跟腱肌腱移植术进行治疗，获得了较好的近期疗效。

1 临床资料

患者，男，72岁。因跌倒摔伤致左足跟部疼痛、活动受限、行走无力1月余，于2014年3月20日入院。既往无高血压、糖尿病病史。查体：左跟骨结节上方3 cm 处可触及凹陷，Thompson 试验阳性。MRI提示跟腱连续性中断（图1）。由于患者活动要求较高，不愿牺牲自体肌腱部分功能做肌腱移植修复，经过与患者的充分沟通后，决定行同种异体肌腱移植术。

图1 MRI示跟腱连续性中断，提示跟腱断裂

手术经过：患者在全身麻醉后取俯卧位，术中使用止血带，采用小腿后正中垂直切口延伸至跟骨后方的入路，充分显露跟腱断端。术中见残端陈旧瘢痕组织充填，清理瘢痕组织，直至正常跟腱组织。测量跟腱缺损长度为大于 5 cm（图 2A）。取出经过冻干处理的同种异体肌腱，生理盐水浸泡 30 min，修整同种异体跟腱所带的骨块至合适大小（图2B），在跟骨后侧切除残端带后上结节骨性部分，将修正适合大小的带骨性附着点的异体肌腱用空性导针固定后，透视结构形状均满意后，再以 3 枚 4.5 mm 空心拉力螺纹松质骨螺钉固定骨块（图 2C-2F）。用不可吸收肌腱缝线紧密缝合编织固定移植肌腱（图2G）。彻底冲洗后负压引流管置入，逐层缝合伤口。术后2周开始出现部分皮肤伤口渗液，持续不愈合，行清创持续负压吸引术1周后拆除敷料。伤口未见明显好转（图2H）。术后3周行伤口清创，局部皮瓣转移，取大腿皮肤植皮术（图2I）。经过积极换药，术后4周伤口愈合（图3A）。术后复查X线片示螺钉及骨块位置良好（图3B、3C）。经过半年随访，患者功能恢复满意，能满足日常生活和工作需求，大体观：患者提踵有力，外观满意，切口愈合良好（图3D）。

2 讨论

陈旧性跟腱断裂的临床治疗方法很多，但疗效不一，尚无统一的手术标准。大多数学者认为，手术治 疗 陈 旧 性 跟 腱 断 裂 的 效 果 要 优 于 非 手 术 治 疗[4]。跟腱同种异体肌腱移植术是众多手术方法中的一种，它具有以下优点：来源丰富，取材方便，不破坏宿主的正常结构；保持其原有生物结构特性[5]。许多研究证实，同种异体肌腱移植物在膝关节重建前交叉韧带的应用中取得了良好的临床疗效[6]。但同种异体肌腱移植也具有潜在的并发症，其中包括：疾病传播、移植物断裂、免疫反应以及价格昂贵等，尽管经过不断的研究及技术改进，发生概率已经很小，但是一旦发生将会产生灾难性的后果。冷冻处理可以有效降低肌腱免疫原性已获得国内外广泛共识。但未经处理的同种异体肌腱在异体移植后可产生明显的免 疫 排 斥 ，导 致 移 植 手 术 失 败 。Peacock[7]1959 年 首次报道应用新鲜同种异体肌腱移植，移植后由于明显的排斥反应和炎症反应导致手术失败。经过不断研究及技术改进，1983 年 Pellets等[8]报道通过深低温冷冻处理，肌腱表面的抗原结构被破坏，而肌腱表面的抗原结构是肌腱抗原性的主要所在，因此可以明显降低异体肌腱的免疫原性。深低温冷冻的异体肌腱虽失去了代谢功能，但仍保存肌腱的基本结构，具备重新血管化及细胞活化的条件，移植后能为逐渐血管化而发生肌腱组织的愈合，经过不断改建和塑性，强度不断强化，逐步恢复组织强度满足生理要求，临床疗效与自体肌腱移植结果相当。Alejandro等[9]报道 1 例缺损达 10 cm 的陈旧性跟腱断裂，应用冻干处理的同种异体肌腱修复1年后，恢复至伤前效果。Lepow 等[10]报道 1 例缺损达 10 cm 的陈旧性跟腱断裂患者，应用冻干处理的同种异体肌腱修复1年后，恢复至伤前效果，但远期疗效有待进一步观察。

图 2 A.切除已经挛缩变性的跟腱后，断端缺损较大；B.修整同种异体跟腱所带的骨块至合适大小；C.将带骨块的同种异体肌腱临时固定在跟骨上；D.“C”型臂 X 线机透视下同种异体肌腱骨块与跟骨紧密贴合，位置良好；E.用 3 枚空心拉力螺钉将异体肌腱骨块固定在跟骨上；F.“C”型臂 X 线机透视下螺钉将异体肌腱骨块固定在跟骨上，螺钉及骨块位置均良好；G.用不可吸收肌腱缝线将异体肌腱紧密缝合；H.术后3周，伤口行持续负压吸引术后的情况；I.术后3周行局部转移皮瓣、大腿取植皮术

图 3 A.经过积极换药，术后 4 周伤口愈合；B.术后跟骨侧位 X 片示骨块和螺钉紧密对合，位置良好；C.术后跟骨轴位 X 片骨块和螺钉紧密对合，位置良好；D.可见大体观：患者提踵有力，外观满意，切口愈合良好

跟腱断裂修复后术区皮肤感染、缺血坏死、组织粘连以及跟腱再断裂等是常见并发症。跟腱坏死与皮肤感染、缝合技术及术中过多的剥离腱周组织等有关。跟腱感染多发生于术后 5 周内[11]。跟腱位置表浅，表面仅有薄层的皮肤及皮下组织覆盖，易遭受损伤，损伤后软组织覆盖不佳。而跟腱断裂以及手术创伤，局部炎症反应可进一步破坏跟腱周围软组织的血供。根据跟腱血管组织分布的解剖特点，应避免采用后正中切口，采用平行跟腱内侧缘的纵行切口可减少对皮肤血供的破坏；手术过程中应减少电刀的使用频率，如必要术中多用锐性分离。皮肤与皮下组织应全层切开，深筋膜下剥离，可保护皮缘血运，减少皮肤坏死发生，术中仔细、轻柔操作可将并发症发生率降到最低。本例患者出现皮肤伤口不愈合，可能与跟腱本身创伤导致皮肤软组织条件血供差，剥离广泛，术中未用含有庆大霉素的生理盐水浸泡、反复浇水等有关。一旦发现皮肤坏死、感染等并发症，应根据病变范围决定进一步的治疗方案。如果病变范围较小，跟腱组织可有效覆盖，周围组织血供良好，可行清创换药促进组织逐步愈合；如果创面较大或经过清创周围软组织不能有效覆盖跟腱组织，可予局部皮瓣转移覆盖创面。本例患者经清创持续负压吸引后伤口面积仍较大，予局部皮瓣转移覆盖创面后伤口目前愈合良好。

3 存在的问题

①目前，同种异体跟腱用于修复大段缺损的临床报道不多，尚缺乏远期的大宗样本的临床观察和随访。②费用较高，适用范围有限，临床普及应用尚待观察。③部分患者感觉外观欠佳，跟腱增大、增粗，自觉与鞋后部有摩擦感，但功能尚好。随着时间推移，瘢痕软化，不适感逐渐消失。④异体肌腱毕竟有一定免疫原性，有一定排斥机会。随着异体肌腱处理技术水平不断提高和预防排异反应的方法和药物提高，其适应证会不断扩大，疗效也会越来越好。

总之，当陈旧性跟腱断裂断端间隙大于5 cm时，同种异体跟腱移植有时也是一种值得推荐的治疗选择。

[1]Maffulli N.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon.J Bone Joint Surg,2008,90:1348-1360.

[2]Popovic N,Lemaire R.Diagnosis and treatment of acute ruptures of the Achilles tendon.Current concepts review. Acta Orthop Belg,1999,65:458-471.

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[7]Peacock EE Jr.Some problems in flexor tendon healing.Surgery,1959,45:415-423.

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[9]Alejandro C,María IH,Juana M.Chronic Achilles rupture reconstructed with Achilles tendon allograft:a case report. J Foot Ankle Surg,2013,52:95-98.

[10]Lepow GM,Green JB.Reconstruction of a neglected Achilles tendon rupture with an Achilles tendon allograft:case report.J Foot Ankle Surg,2006,5:351-355.

[11]王成,胡跃林,焦晨.跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后.中国运动医学杂志,2010, 29(5):516-519.

*通信作者：苗旭东，E-mail：mxd5172@163.com