前内侧与前外侧入路内固定治疗 C 型 pilon 骨折的疗效比较

李建军张宏斌吴志新张培训徐海林*

（1.唐山市第二医院骨科，河北唐山 063000；2.北京大学人民医院骨科，北京 100044）

前内侧与前外侧入路内固定治疗 C 型 pilon 骨折的疗效比较

李建军1张宏斌1吴志新1张培训2徐海林2*

（1.唐山市第二医院骨科，河北唐山 063000；2.北京大学人民医院骨科，北京 100044）

背景：C 型 pilon 骨折多为高能量损伤造成，治疗困难。正确地选择手术入路至关重要。

目的：比较前内侧与前外侧入路内固定治疗 C 型 pilon 骨折的疗效。

方法：回顾分析 2008 年 5 月至 2011 年 9 月在我院行 切 开复位内固定治疗的 C 型 pilon 骨折 43 例的 病 例资料。男 28 例 ，女15例；年龄18～64岁，平均35.3岁。采用前内侧入路 26 例，前外侧入路17例。比较两组的手术时机、骨折愈合时间、Burwell-Charnley 复位学放射学评价、Tornetta 踝关节功能评价结果。

结果：两组的手术时 机 、骨 折 愈 合 时间、术后即刻 Burwell-Charnley 复位解剖学评分 、术后 12 个月 Tornetta 踝 关节功能评分均无显著统计学差异（P>0.05）。

结论：Pilon 骨折前外侧及前内侧入路手术在手术时机、骨折愈合时间、骨折复位效果及踝关节功能恢复方面并无差别。C 型 pilon 骨折应依据骨折块的大小、位置及骨折断端的走向、移位和皮肤软组织条件选择手术径路。

Pilon 骨折；手术径路；疗效分析；内固定

Background:Type C pilon fracture is usually caused by high-energy injuries and the treatment is very difficult.Correct operative approach is closed related to therapeutic effect.

Objective:To compare curative effects of internal fixation through anteromedial approach versus anterolateral approach for type C pilon fracture.

Methods:A total of 43 patients with type C pilon fracture underwent open reduction and internal fixation between May 2008 and September 2011.There were 28 males and 15 females with an average age of 35.3 years(range,18-64 years).The operation was performed through anteromedial approach in 26 cases and through anterolateral approach in 17 cases.Surgical timing,fracture healing time,Burwell-Charnley radiological score and Tornetta function scores of ankle joint were compared between two approaches.

Results:There were no significant differences in surgical timing,fracture healing time,Burwell-Charnley radiological score, or Tornetta function scores of ankle joint between two approaches(P>0.05).

Conclusions:There are no significant differences in surgical timing,fracture healing time,reduction quality or ankle joint function recovery between anterolateral approach and anteromedial approach for the treatment of type C pilon fracture.The choice of surgical approach should be based on injured bone size,position,fracture configuration,displacement and condition of skin and soft issue.

Pilon 骨折是波及胫骨远端负重关节面的骨折，其破坏力是因轴向压缩造成，有时可伴有旋转力[1]，治疗比较困难。特别是 C 型 pilon 骨折多为高能量损伤造成，骨折碎块多且移位明显，软组织损伤严重，治疗棘手。根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理的固定方案，正确地选择手术时机和入路可以获得踝关节功能良好的恢复[2]。因此，手术径路的选择及其疗效评估意义重大。目前较流行的手术入路是内侧、前内侧、前外侧、前侧扩大入路[3]，但鲜有文献比较分析各入路之间的差异。本文回顾性研究2008年5月至2011年9月在我院行切开复位内固定治疗的 C 型 pilon 骨折 43 例，其中采用前内侧入路 26 例，前外侧入路17例，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本 组 患 者 43 例 ，男 28 例 ，女 15 例 ；年 龄 18～64岁，平 均 35.3 岁。右侧 22 例，左 侧 15 例，双 侧 3 例 。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤5例，重物砸伤5例，摔伤10例，挤伤2例，均为高能量损伤。

根据AO分型，所有病例均为C型。前内侧组：C1型10例，C2型3例，C3型13例；前外侧组：C1型2例，C2型5例，C3型 10例。闭合性骨折39例，开放性4 例（均 为 Gustilo 分型Ⅱ型，一 期 全部清创未固 定 。前内侧组 3 例：腓骨远端伤口分别为 2、3、5 cm，分别在伤后 26、15、23 d 手术；前外侧组 1 例：内踝部 5 cm伤口，伤后3周手术）。合并腓骨骨折35例（骨折部位主要集中在踝关节间隙至踝上 8～10 cm，2 例两节段骨折（1 例为踝上 6～7 cm 和 11～12 cm，1 例为外踝尖及腓骨上段；前内侧组2例未固定，1例腓骨处皮肤条件差，1例骨折位于踝关节间隙，无移位；前外侧组2例，包括1例外踝尖及腓骨上段，无移位，余均固定）。骨折同时伴踝关节脱位5例。

所有患者均先行跟骨牵引（合并脱位需行手法复位）。手术治疗时间为伤后 2～30 d，平均 9.85 d；≤7 d：前 内侧 组 13 例 ，前外 侧组 5 例 ；8～14 d：前内 侧组 8例，前外侧组 6例；＞14 d：前内侧组5例，前外侧组 6例。前内侧组：外翻畸形8例，无内外翻畸形10例，内翻畸形8例：前外侧组：外翻畸形9例，无内外翻畸形3例，内翻畸形5例。对于内侧软组织损伤明显的患者待肿胀消退后无明显好转或红黑色结痂患者常选择前外侧入路。

1.2 手术方法

经跟骨牵引、积极消肿对症治疗后，若软组织肿胀消退后出现皮肤皱褶或肿胀不明显，可对胫腓骨行切开复位内固定术（开放伤首先行清创缝合术）。对于合并腓骨骨折的患者，先经外侧或后外侧（应用前外侧入路时常选用）纵行切口，复位采用接骨板、螺钉固定腓骨。对于粉碎性骨折主要采用桥接技术恢复腓骨的长度或旋转，然后对胫骨行切开复位内固定。

前内侧入路（选择入路依据：原始内侧软组织条件好+主要骨折线呈矢状位）：沿胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧 2.5 cm 处弧向内侧至内踝前方，保护大隐静脉，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露踝关节面及骨折端，清除积血及软组织后，重建胫骨远端关节面，遵循原则：由外向内、由后向前的顺序进行。注意胫骨远端前外侧区域常有粉碎型缺损和不稳定，前外侧的 Chaput结节常有下胫腓前韧带附着，该结节复位后可据此恢复胫骨长度，成为关节面复位最重要的标志[4]。当然，术中根据主要骨折块的具体情况决定，如内踝处骨块较大、内侧无明显缺损，可以先复位内侧柱。对关节面外骨折不必追求解剖复位，可以采用“桥接技术”，保证下肢力线良好。最后将锁定接骨板放置在胫骨内侧，注意前端勿超过胫骨嵴水平，以嵴下 0.5 cm 为宜，远近端分别固定。

前外侧入路（选择入路依据：原始内侧软组织条件差+主要骨折线呈冠状位）：前外侧纵行切口由 长伸肌腱与趾长伸肌腱间隙进入，同时保护胫前血管神经束及腓浅神经，然后打开关节囊，显露踝关节面及骨折端。骨折端复位方法同前内侧入路组。然后“L”形锁定接骨板远端放置在前踝区，边缘距关节前唇约2 mm，近端置在胫骨前外侧，远近端分别锁定。应用此入路时，对于合并内踝骨折的患者，因“L”形锁定接骨板的限制，需附加空心螺钉固定内踝。

8例患者植骨，前内侧组4例C3型，前外侧组2例C3型、2例C2型。

1.3 评估标准

骨折愈合时间：X线检查结果显示骨折线消失或模糊者为骨折愈合。依据骨折X线愈合时间、结合临床表现，决定患肢完全负重时间。

复位的放射学评价：根据 Burwell-Charnley 提出的 pilon 骨折复位放射学评价标准，主要参考内、外、后踝复位，有无干骺端成角及距骨移位等情况决定。

踝关节功能：Tornett等主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形三方面评价 pilon 骨折术后1年临床治疗结果。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19.0 软件对手术时机与骨折愈合时间进行分析，按照分组对组间行单因素方差分析。结果以均数±标准差表示；即刻复位的放射性评价与踝关节功能数据采用等级相关 卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

除1例因感染转外院外，其余患者均获得随访。随访时间13～19个月，平均15.4个月。前内侧组：1例感染（转外院）、1例C3型植骨后未愈合；前外侧组：1例外踝部伤口渗出经换药后愈合，1例C2型植骨后未愈合，其余均骨性愈合且无伤口并发症。骨性愈合时间：11～26周，平均（18.19±4.35）周。术后 12 个月Tornetta踝关节功能评分：优 19 例，良 11 例，可 7 例，差6例，详见表1、表2。

表1 两组间手术时机、愈合时间方差分析结果（）

表1 两组间手术时机、愈合时间方差分析结果（）

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3 讨论

对于 pilon 骨折的手术治疗，目前提倡的方案是腓骨的即刻内固定同时使用外固定架固定胫骨[1,5]，一旦 水 肿 组 织 消 肿 至 皮 肤 出 现 皱 褶 即 可 行 内 固 定[6]。这种分期治疗策略目的在于对骨折周围软组织的保护，从而降低伤口并发症的发生率，同时最大限度复位关节面，提高踝关节功能的优良率。

踝部骨折容易发生水疱。水疱分为两种：一种为清洁液体，另一种为血性液；前者侵及部分真皮，后者侵及真皮全层。手术切口应该避开含血性液的水疱，否则伤口容易感染，愈合时间长。同时因为伤后 6 d 之内，肢体缺血状况可能进一步加重，所以多数人建议闭合 pilon 骨折应在伤后 7 d 至 3 周进行手术治疗[7]。我们认为如果肢体远端无明显肿胀或肿胀消退或损伤区域软组织出现皱褶，即可进行手术。本研究感染率4.65%，前内侧组1例深部感染，感染原因可能为：此例骨折按 AO 分型为 C3.3，骨折及软组织损伤程度重，术中剥离范围广，加重了软组织损伤，手术时间长导致细菌易入侵，置入大量异体骨增加了感染的风险。前外侧组1例外踝部伤口渗出，为浅表感染，经换药后愈合，考虑为线头反应所致。余患者伤口甲级愈合，所以延期内固定可以很好地控制伤口并发症的发生。

所有的手术切口部位要根据CT扫描显示的骨块 特 点[8,9]和 皮 肤 软组 织 情 况 来决 定[1,5,6]。我 们 认 为 ，与传统的手术入路相比，直接入路可以避免广泛的软组织剥离，对于 pilon 骨折，尤其是复杂的 pilon 骨折更安全[1]。制定手术计划时要以此为原则设计手术入路，不过也应参考前外侧与前内侧入路各自的优缺点。前外侧入路的优点：有研究显示 pilon 骨折压缩区或粉碎区主要位于胫骨穹顶中央区和远端关节面的前外 1/4区。中央区可能由于轴向压缩力造成；由于前侧胫骨远端穹顶较后侧狭窄，距骨受压迫后向前移位造成前侧和前外侧粉碎[8]。基于此项研究，可以推测，对于大多数骨折来说，骨折区域集中在前侧和前外侧，所以与前内侧入路比较，前外侧入路可以更好地显露粉碎区。因此，由前向后置入螺钉可以更好地支撑或固定粉碎骨块。前外侧入路避免了对胫骨远端的前内侧的剥离，特别是对于伴有内侧组织损伤的患者，可以降低伤口的并发症，如伤口裂开或深部感染[6]。同时前外侧切口允许固定腓骨（如有必要），同时可以兼顾胫骨远端的前外侧和关节面。但研究显示，前外侧入路引起软组织并发症的发生率为0%～20%。前外侧入路的缺点：①对于内踝和后方的骨块，因不能完全直视其关节面，判断骨块的复位困难；②前外侧切口位于肌腱等软组织活动的平面，如果瘢痕形成易造成潜在问题。而内侧切口可以通过掀开内踝骨块，显露后侧和内侧关节面。如需要可以看见胫后肌腱。有时，胫后肌腱可能被卡在骨块之间，致使骨折的同时引起肌腱损伤，而且会影响骨块的复位。目前，如果存在内踝骨折或后侧骨块的骨折线通过胫后肌腱沟常选用内侧切口，如果需要复位前外侧骨块或Chaput骨块，常选用前外侧入路。如果存在腓骨骨折，可以通过韧带联合部显露胫骨后侧骨块[5]。

我们的经验：①软组织损伤情况：汤昕等[10]提出了骨折四柱理论。据此，干骺端骨折呈外翻畸形，则骨折外侧柱损伤较重，往往合并腓骨骨折，如果小腿远端内侧软组织损伤程度较重，采用前内侧入路，内侧放置患者容易发生术后皮肤坏死或感染；干骺端骨折呈内翻畸形，骨折内侧柱损伤重，如果小腿远端内侧皮肤软组织损伤较轻，可以采用前内侧入路，且利于骨折复位固定。②骨折块的位置：根据术前CT和X线结果判断主要骨折线的走行，如果骨折角＜90°，主要骨折线呈矢状面，采用前内侧入路将接骨板放置在内侧，固定效果更满意，如果骨折角＞90°，主要骨折线呈冠状面，采用前外侧入路将患者放置在前侧，固定效果佳[2]。对于复杂病例，如果同时合并内踝骨折，接骨板放置在前外侧不能固定内踝骨块，需要内侧附加螺钉或克氏针固定；接骨板置于前内侧对于前外侧骨块固定效果差，尤其是前外侧骨块较碎时，可能需附加螺钉或小患者固定。

表2 两组间即刻复位的放射性评价与踝关节功能等级相关卡方检验分析结果

本研究病例全部行CT检查。CT平扫中前内侧组：主要骨折线呈矢状面走形者占 34.6%；呈冠状面走形者占 26.9%；不能划分走形方向的病例者占30.8%。前外侧组：主要骨折线呈冠状面走形者占35.3%，呈矢状面走形者占 35.3%，不能划分走形方向的病例占 35.3%。两组分别有 26.9%和 35.3%的患者没有根据骨折角来设计入路和固定，本研究中有不愈合病例，但无固定失效病例。我们考虑可能原因：骨折角只反应近关节面骨折在水平面的特点，但骨折块是立体结构，且以松质骨为主，在不同平面走形方向不完全一致。此外，固定是多方向的，特别是锁定接骨板的应用，增加了固定效果；对于干骺端骨块，均采用桥接技术而不固定，可以不作为固定的重点。因此，我们认为，骨折角可以作为手术入路及固定较好的依据，但要考虑其局限性，不能过分强调。

本研究结果显示：前内侧组和前外侧组的骨折愈合时间、复位效果、踝关节功能无显著差别。这说明影响治疗结果的最重要因素是复位的质量[11]，与手术入路无显著关系。但临床发现，经由前外侧入路固定时，踝关节背伸功能明显受影响。我们考虑是由于通过前侧肌肉间室的前入路来完成胫骨的内固定，术后可能造成胫前部伸趾肌腱的粘连，瘢痕组织的形成，从而致使术后功能障碍，特别是踝关节的背伸功能受限。预防方法：术中精细操作，减少组织剥离，尤其是钝性剥离，不要损伤肌腱的腱周膜及腱鞘，一旦损伤需重建腱鞘的完整性；关闭伤口时可以置入防粘连膜，同时重建腱床，使肌腱不与骨膜和骨接触，减少出现肌腱中等致密粘连和致密粘连的机会；术后重视踝关节功能训练。

本研究尚存在许多缺点。①患者没有随机分组：对于内侧软组织条件差的患者没有尝试应用前内侧入路；②干骺端的骨缺损需要骨移植，减少骨不连的机会，但骨量缺损多少需要植骨目前缺乏定量标准，本研究只根据经验选择是否植骨；③随访只有1年，没有长期随访；④术后只告知患者康复训练方法，没有监督训练。但我们依旧认为：没有一种手术入路能够适用于所有类型的 pilon 骨折，应基于骨折块的分布情况和软组织损伤的基础上选择手术入路和复位方案[12]。前外侧或前内侧入路在重视踝周软组织的保护基础上，根据骨折特点，选择直接的手术入路，减少软组织的剥离，术后并发症发生率更低，相应伤口并发症发生率大约 2%[1]。

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Curative effect of anteromedial approach versus anterolateral approach for type C pilon fracture

LI Jianjun1,ZHANG Hongbin1,WU Zhixin1,ZHANG Peixun2,XU Hailin2*
(1.Department of Orthopedics,The Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei;2.Department of Orthopedics, People'sHospital,PekingUniversity,Beijing100044,China)

Pilon fracture;Surgical approach;Therapeutic effect;Internal fixation

*通信作者：徐海林，E-mail:hailinxu66@qq.com