经椎弓根双椎体截骨术治疗重度强直性脊柱炎后凸畸形的临床疗效

伍佳剑 马华松王蒙 周雪峰 彭军

（安徽医科大学解放军306医院临床学院 解放军306医院骨科全军脊柱外科中心，北京 100101)

经椎弓根双椎体截骨术治疗重度强直性脊柱炎后凸畸形的临床疗效

伍佳剑 马华松*王蒙 周雪峰 彭军

（安徽医科大学解放军306医院临床学院 解放军306医院骨科全军脊柱外科中心，北京 100101)

背景：经椎弓跟双椎体截骨治疗重度强直性脊柱炎后凸畸形能够很好地恢复矢状位平衡，术后效果明显，但缺乏临床随访观察研究。

目的：探讨重度强直性脊柱炎后凸畸形经椎弓根双椎体截骨术治疗的临床疗效。

方法：回顾性分析2009年1月至2011年12月行经椎弓根双椎体截骨术治疗的34例强直性脊柱炎重度后凸畸形患者的临床资料。 男 22 例 ，女 12 例；年龄 23～62 岁，平均（38.3±9.6）岁。 统 计 测量患者术前、术后身 高 ，X 线 片 的矢状面平衡参数，如颌眉角、胸椎后凸角、腰椎前凸、脊柱整体后凸角等。

结果：本组患者身高术前为（125.3±7.8）cm，术后为（165.4±10.3）cm；颌眉角术前为 92.4°±8.3°，术后为 13.2°±11.9°；胸椎后凸角术前为 72.3°±14°，术后为 63.4°±11.5°；腰椎前凸角术前为-30°±20.3°，术后为 29.0°±13.1°；脊柱整体后凸角术前为100.4°±19.3°，术后为 26.4°±12.4°；C7 铅垂线与骶骨后上角之间的垂直距离术前为（50.3±13.4）cm，术后为（15.4±7.2）cm。上述指标术前与术后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），末次随访与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。SRS-22 评分术前为（4.0±0.4）分，术后为（1.6±0.2）分，术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时所有患者均无内固定断裂、脱出，均达骨性融合。

结论：对于重度强直性脊柱炎后凸畸形，经椎弓根双椎体截骨术是一种安全、有效的术式，具有良好的临床效果。

强直性脊柱炎；后凸畸形；双椎体截骨术

Background:Transpedicular bivertebral osteotomy for correction of severe kyphosis in ankylosing spondylilis patients can achieve a good sagittal balance,but clinical follow-up study is insufficient.

Objective:To explore efficacies of transpedicular bivertebral osteotomy in correction of severe kyphotic deformity in ankylosing spondylitis patients.

Methods:A retrospective study was done in 34 consecutive patients with ankylosing spondylitis and severe kyphosis who underwent transpedicular bivertebral osteotomy between January 2009 and December 2011.There were 22 males and 12 females with an average age of(38.3±9.6)years(range,23-62 years).The pre-and post-operative body height and sagittal parameters,such as chin-brow vertical angle(CBVA),thoracic kyphosis angle(TKA),lumbar lordosis angle(LLA),global thoraco-lumbar kyphosis angle(TLKA)were measured by X-ray films.

Results:There were significant differences in terms of body height([125.3±7.8]cm vs[165.4±10.3]cm),CBVA(92.4°±8.3° vs 13.2°±11.9°),TKA(72.3°±14°vs 63.4°±11.5°),LLA(-30°±20.3°vs 29.0°±13.1°),TKLA(100.4°±19.3°vs 26.4°±12.4°) before and after surgery(P＜0.05).But there were no significant differences in above-mentioned parameters before surgery and at the last follow-up(P＞0.05).The SRS-22 score improved from 4.0 ± 0.4 preoperatively to 1.6±0.2 postoperatively (P＜0.05).There was no breakage of nails or internal fixation failure during follow up.Bone healing achieved in all patients.

Conclusions:As a safe and effective operation for correction of severe thoracolumbar kyphosis,transpedicular bivertebral osteotomy can achieve larger correction angle and satisfactory sagittal reconstruction.

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及中轴骨及外周大关节的慢性炎症性疾病。随着病情发展，患者最终可出现脊柱后凸畸形，临床可表现为腰背部疼痛，站立、行走、平视、平躺困难，甚至影响呼吸、消化、神经系统功。无论是对患者的生理功能，还是心理健康都产生了严重的影响。手术矫正对此类患者的治疗具有重要意义，采取各种截骨矫形术以恢复脊柱矢状面的平衡是临床常用的有效治疗手段[1,2]。但目前临床上采用的各种脊柱截骨矫形术对于后凸大于70°的患者，存在矫形效果差和（或）矫形度数丢失等并发症。

本组研究对象为解放军306医院骨科2009年1月至2011年12月行经椎弓根双椎体截骨矫正术治疗脊柱整体后凸角＞70°的重度强直性脊柱炎后凸畸形患者。现将其治疗效果和临床体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例入选标准：脊柱后凸≥70°，腰痛停止 6个月以上，红细胞沉降率（ESR）连续2次正常，C反应蛋白（CRP）阴性，脊柱前柱严重骨化，无颈胸椎后凸畸形，无脊髓神经压迫症状，合并髋关节强直畸形时先矫形髋关节再矫正脊柱后凸畸形。

本 组 患 者 34 例 ，男 22 例 ，女 12 例 ；年 龄 23～62岁，平均（38.3±9.6）岁；病程 7～30 年，平均（16.2±3.7）年。临床表现为不同程度的腰部酸痛、疲劳感，不能平视、平卧及继发性的腰椎过度前凸。颈椎受累情况：28例不能平视，颈椎骨性融合4例，活动明显受限18例，活动尚可12例。髋关节受累情况：15例需扶拐行走，步态缓慢；其中髋关节置换术后7例，髋关节强直5例，活动受限15例，活动尚可7例。后凸顶椎节段：胸段24例，胸腰段7例，腰段3例。

1.2 治疗方法

采用全身麻醉，手术全程在SEP监护下完成。根据患者后凸畸形程度将手术床折叠成适当角度，常规显露。确认术前计划截骨椎体，根据 Weinstein 法，于截骨椎体上下椎体椎弓根分别置入椎弓根螺钉各1枚，临时固定截骨上下椎体，防止脊髓损伤，咬骨钳咬除截骨椎体及上位椎体棘突，咬除截骨椎体椎板、两侧上、下关节突，显露硬脊膜，找到截骨椎体左侧椎弓根，沿左侧椎弓根向前方及右侧继续呈楔形切除截骨椎体，切除椎体左侧壁及椎弓根内侧壁，显露椎管前方，用反向刮匙清除椎体后壁，自脊髓下行前方的椎体截骨；再沿右侧椎弓根向前方及左侧继续切除截骨椎体，切除椎体右侧壁及椎弓根内侧壁，显露椎管前方，用反向刮匙清除椎体后壁，形成开口向后的“V”形截骨。抬高腰桥，闭合截骨间隙后用临时棒固定。相同方法行另一椎体截骨，两截骨椎体间至少间隔一个椎体。取合适长度的内固定棒，适度折弯后分别置入左右侧各椎弓根螺钉尾端，安装各螺钉尾帽，于两截骨椎体间适度加压、合拢矫正畸形，见脊柱后凸明显矫正。探查脊髓、神经根无异常后，术中行唤醒试验，观察患者双下肢活动情况。于上下各用一副横向连接杆固定。冲洗切口，探查见无活动性出血，用骨刀凿去椎体及小关节突骨皮质，创造植骨床，将取下的骨质混合同种异体骨植于椎板表面。切口内放置引流管1根，逐层关闭切口。

术后检查患者双下肢感觉、运动情况。24～48 h后拔除引流管，根据患者一般情况及骨质情况卧床休息7～14 d，下床时佩戴硬质胸腰椎支具，术后通常佩戴支具3个月加以保护，定期复查全脊柱正、侧位X线片。

1.3 观察指标

测量、比较手术前后患者身高、颌眉角（chinbrow vertical angle，CBVA：站立位，伸髋伸膝，颈椎中立位，从侧面拍照，在照片上测量颌眼眉的连线与地面垂线的夹角，此夹角即为颌眉角）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis angle，TKA：T4 椎体上终板与 T12椎体下终板之间的角度）、腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA：T12 椎 体 下 终 板 与 L5 椎 体 下 终 板 之间的角度）、脊柱整体后凸角（total thoracolumbar kyphosis angle,TLKA：脊柱后凸节段最倾斜的上端椎上终板与下端椎下终板之间的角度）、矢状面轴向垂线[sagittal vertical axis，SVA：C7 铅 垂 线（C7PL）与 骶 骨后上角之间的垂直距离在骶骨后上角前方为正，后方为负]。

评定后凸矫形情况、截骨愈合情况、内固定位置及 手 术 并 发 症 。 按 Bridwell-Dewald[3]脊 柱 疾 患 疼 痛及功能评定标准进行术前、术后疗效评价，内容包括：疼痛程度、性质、工作情况和社交限制情况等4项，每项按其程度分成0～5级，5级最严重，0级基本正常。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计软件包进行分析，手术前后数据用均数±标准差表示，比 较 采 用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例均获随访，时间 12～30个月，平均（20±4.6）个月。手术时间 280～510 min，平均（363±56）min；术中出血 1800～6300 ml，平均（3200±147）ml。术中 2 例患者出现硬膜撕裂及脑脊液漏，术后1例出现短暂不全瘫，术后 3 d有 1例出现肺部感染，术后1 年 4例出现矫正角度丢失（7°～10°），末次随访X线片示所有患者内固定位置良好、无断钉、断棒和松动，截骨面愈合满意，无延迟愈合或不愈合。术前、术后及末次随访各项指标见表1。术后患者身高平均增高（40±6.3）cm，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），与末次随访比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 TLKA 平均矫正 74°±10.3°，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），与末次随访比较差异无统计学意义（P＞0.05）；其他观察指标变化与此类似。患者外观和矢状面平衡均得到明显改善。术后患者腰背症状消失或大部分缓解，由经常性、较严重疼痛，降低为每年数次钝痛；患者主观感觉对后凸畸形的矫正很满意者29例，尚满意者5例，均能平视行走及水平仰卧睡眠，可以从事一般工作，社交活动、工作及生活质量明显改善，脊柱疼痛及功能评分较术前明显改善（P＜0.05，表2）。典型病例图片见图1。

表1 截骨术前、术后、末次随访的影像学指标（n=34，）

表1 截骨术前、术后、末次随访的影像学指标（n=34，）

注：术后与术前比较，P＜0.05；末次随访与术后比较，P＞0.05

?

3 讨论

3.1 截骨术式的选择

脊柱后凸畸形是强直性脊柱炎常见的后期并发症，对于强直性脊柱炎TLKA＞70°的患者，目前临床上常用的矫形术有多节段经关节突“V”形截骨术（Smith-Petersen osteotomies，SPOs）、经椎弓单椎体根截骨术（transpedicular single vertebral osteotomy）、经椎弓根单椎体截骨术+SPOs。SPOs矫正分布在多个节段，应力比较分散，有利于恢复矢状面圆滑的曲线；但切除后柱结构就在后凸畸形达 30°时，常出现前方结构张开和前柱延长，易造成截骨面不愈合和椎体前方大血管、神经及脏器等损失[4]。对于前柱骨化、后凸大于70°的畸形患者，单纯的手法和器械复位使前纵韧带和前方纤维环撕裂困难，难以达到满意的矫正角度[5]。所以，SPOs不适合于后凸大于 70°、前柱严重骨化的AS患者。经椎弓根单椎体截骨术虽然避免脊柱前柱的延长，减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的发生；同时截骨接触面积大，有利于截骨面的愈合；但矫正度数有限，一般为 35°～40°[6]。因此，后期将出现后凸畸形角度丢失及临床症状复发[7]。经椎弓根单椎体截骨术+SPOs面临着SPOs一样的适应证，因而限制了该术式在此类患者中的运用[8]。经椎弓根双椎体截骨术（transpedicular bivertebral osteotomy）是通过增大腰椎前凸，以代偿胸椎的后凸畸形，可获约 65°的矫正，运用该术式矫治重度AS 胸腰椎后凸畸形患者可获得满意的脊柱矢状面重建且远期矫正丢失发生率较低[9]。Chen 等[10]总结了 64 例单节段和14例双节段PSO的病例，后凸畸形分别获得了34.5°和 62.6°的矫正；认为对于后凸畸形＞70°前柱严重骨化的病例，需行双椎体截骨，且两截骨椎体间应至少间隔一个椎体。Debarge等[11]也认为如截骨角度大于40°，多节段闭合截骨很有必要。本组患者均采用经椎弓根双椎体截骨矫形术，颌眉角获得了81%矫正率，矢状位失平衡距离获得了72%的矫正率，SRS-22 量表评分由术前平均（4.0±0.4）分改善到术后（1.6± 0.2）分，无严重并发症。我们认为为纠正颌眉角和恢复矢状位平衡，对前柱骨化严重的重度后凸畸形则需行双椎体或多椎体截骨。因此，经椎弓根双椎体截骨矫形术主要适用于脊柱前柱较严重骨化，且呈长圆弧形重度后凸畸形。

表2 脊柱疼痛及功能评定（n=34，）

表2 脊柱疼痛及功能评定（n=34，）

注：末次随访与术前比较，P＜0.05

?

3.2 截骨椎体

图1 患者，男，31岁，强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形13年，行L1、L3双节段PSO截骨矫形

强直性脊柱炎引起的后凸畸形的顶椎多位于胸椎，且以胸腰段最常见；本组后凸畸形顶椎24例位于胸段，7例位于胸腰段，3例位于腰段。理论上，截骨平面应选择后凸畸形的顶椎才能达到最佳的矫形效果和最好的外观改善，但胸椎管相对狭窄，在胸椎截骨脊髓及神经损伤并发症的可能性大，风险高，同时肋椎关节强直、内固定物置入相对困难、截骨面闭合较难满意等问题，限制了在胸椎截骨的应用[12]。本组主要通过对胸腰段及下腰椎双椎体截骨来达到脊柱矢状面上的平衡，并非在后凸畸形的顶椎部进行截骨，通过人为地增大腰椎前凸，以代偿胸椎的后凸畸形，改善患者外观；术后身高平均增高（40±6.3）cm，术后 TLKA 平均矫正 74°±10.3°，矫形效果满意。

3.3 截骨量

对于椎体截骨量目前尚无绝对标准，临床上大多依据术者经验进行截骨；目前临床上有报道采用脊柱SCT+三维重建、计算机软件分析技术进行椎体截骨量的计算。理论上存在可行性，但通过计算机计算出来的截骨量，仍需外科医生在术中进行估算。有学者认为，当单椎体截骨角度超过30°时，截骨端可形成较大剪切力造成椎体滑脱[12,13]。本组患者于L1及L3截骨21例、于T12及L2截骨13例，腰椎前凸角术前与术后及最后随访时相比，平均矫正角度为 34.5°。临床随访中，我们发现患者疼痛程度及发作频率较术前明显好转，工作和社交能力亦有很大提高，表明该手术方式可行有效。与国内外学者李景欣等［14］、Min［15］报道基本一致。

综上所述，在矫形重度AS后凸畸形患者中，经椎弓根双椎体截骨术是一种安全、有效的手术方法。当然，经椎弓根双椎体截骨术只是一种手段，术者采用自己最熟悉的手术方法和入路也是非常重要的。只有充分了解各种截骨技术的优缺点，才能做到心中有数，得心应手，从而最大限度地降低脊柱截骨手术的风险。

参考文献

[1]Chang KW,Tu MY,Huang HH,et al.Posterior correction and fixation without anterior fusion for pseudoarthrosis with kyphotic deformity in ankylosing spondylitis.Spine (Phila Pa 1976),2006,31(13):408-413.

[2]Suk KS,Kim KT,Lee SH,et al.Significance of chin-brow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing spandylitis patients.Spine(Phila Pa 1976),2003,28 (17):2001-2005.

[3]Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of spinal surgery. 2nd ed.Philadelphia:Lippincost Raven,1997:1503-1545.

[4]Heselmeyer K,Schröck E,du Manoir S,et al.Gain of chromosome 3q defines the transition from severe dysplasia to invasine carcinoma of the uterin cervix.Proc Natl Acad Sci USA,1996,93(1):479-484.

[5]Bobadilla D,Enriquez EL,Alvarez G,et al.An interphase fluorescence in situ hybridization assay for the detection of 3q26.2/EVI1 rearrangements in myeloid malignancies.Br J Haematol,2007,136(6):806-813.

[6]Bridwell KH.Decision making regarding Smith-Petersen vs.pedicle subtraction osteotomy vs.vertebral column resection for spinal deformity.Spine(Phila Pa 1976),2006, 31(19 Suppl):S171-S178.

[7]Kiaer T,Gehrchen M.Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis:results of surgical treatment and prospective outcome analysis.Eur Spine J,2010,19 (1):57-64.

[8]Zhu Z,Wang X,Qian B,et al.Loss of correction in the treatment of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis:a comparison between Smith-Petemen osteotomies and pedicle subtraction osteotomy.J Spinal Disord Tech,2012,25(7):383-390.

[9] 钱邦平,邱勇,季明亮,等.跳跃式双节段经椎弓根椎体截骨治疗重度强直性脊柱炎胸腰椎后凸矫形.中华医学杂志,2013,93(7):491-495.

[10]Chen IH,Chien JT,Yu TC.Transpedicular wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in ankylosing spondylitis:experience with 78 patients.Spine(Phila Pa 1976),2001,26(16):E354-E360.

[11]Debarge R,Demey G,Roussouly P.Sagittal balance analysis after pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis.Eur Spine J,2011,20(Suppl 5):619-625.

[12]Zochling J.Assessment and treatment of ankylosing spondylitis:current status and future directions.Curr Opin Rheumatol,2008,20(4):398-403.

[13]Nghiem FT,Domohue JP.Rehabilitation in ankylosing spondylitis.Curr Opin Rheumatol,2008,20(2):203-207.

[14]李景欣,瞿东滨,金大地,等.腰椎单节段经椎弓根椎体截骨术矫治强直性脊柱炎后凸畸形.中国矫形外科杂志, 2008,16(3):182-184.

[15]Min K,Hahn F,Leopardi M.Lumbar spinal osteotomy for kyphosis in ankylosing spondylitis:the significance of the whole body kyphosis angle.J Spinal Disord Tech,2007,20 (2):149-153.

2015年第36届SICOT世界骨科大会征文通知

第 36 届 SICOT 世界骨科大会（SICOT•2015）将于 2015 年 9 月 17-19 日在广州白云国际会议中心举行，届时来自世界各地数千名骨科及相关领域的专家将云集广州，共享此次学术盛宴。本次大会由国际矫形•创伤外科学会（société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie，SICOT）主办，SICOT 中国部承办，中国科学技术协会、南方医科大学、北京协和医院、中华关节外科杂志、中国骨与关节外科杂志、中华骨科杂志、骨科在线协办，在此，我们谨代表SICOT中国部诚挚地邀请您参加本次会议。

本次学术盛会是自SICOT成立以来首次在中国大陆举办。会议将采用特别演讲、专题报告、卫星会、操作演示、自由交流和电子壁报等形式，集中展示国内外骨科同道近年来所取得的新经验和新成果。青年骨科医师是世界骨科发展的未来，为此，大会特别开设了形式多样的教学及培训课程，并一同设立了优秀论文奖、优秀壁报奖和海外访学奖学金。

会议征文：

1.征集内容：本次会议征集创伤骨科、脊柱外科、关节外科、运动医学、骨肿瘤、骨质疏松等领域的基础及临床研究成果。

2.论文征集形式：论文摘要，请参考样稿书写。

3.论文截稿日期：中文文稿截止2015 年 5月 30日。英文文稿截止请详见SICOT官方网站。

4.中文稿件可投至大会中文网站：www.sicot2015.org，英文稿件可直接投至 SICOT 官方网站：www.sicot.org

会议注册费：

提前注册800元（2015年6月15日以前），正常注册1200元（2015年8月15日以前），现场注册1500元。会议征文投稿和注册方式请详见大会官方网站（www.sicot2015.org）。

Clinical efficacies of transpedicular bivertebral osteotomy for correction of severe kyphosis in ankylosing spondylilis patients

WU Jiajian,MAHuasong*,WANG Meng,ZHOU Xuefeng,PENG Jun
(Department of Orthopedics,Chinese PLA306thHospital,Beijing 100101,China)

Ankylosing spondylitis;Kyphosis;Bivertebral osteotomy

*通信作者：马华松，E-mail:mahuasong@vip.163.com