PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量分析

孙海波张英泽彭阿钦张万龙齐明李华王心宽*

（1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051）

PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量分析

孙海波1张英泽2彭阿钦2张万龙1齐明1李华1王心宽1*

（1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051）

背景：股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折术后，会产生严重的隐匿性失血，如何预防以及治疗是临床工作中不可回避的问题。

目的：探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折时围手术期失血量的特点。

方法：回顾性分析2010年1月至2012年1月，采用PFNA内固定治疗的36例股骨转子间骨折患者的临床资料。男22例，女 14 例；年龄 65～89 岁，平均 77.97 岁。通过术前，术后 1 d、3 d、5 d、7 d 血常规，以及术中、术后出血的变化，使用Gross方程计算失血量，应用重复测量研究对不同组别间（年龄、性别、体重）进行统计学分析。

结果：36 例患者平均总失血量为（956.82±207.61）ml，平均显性失血为（88.08±16.28）ml，占总失血量的 9.88%；平均隐性失血为（820.96±164.34）ml，占总失血量的 90.23%。不同年龄、性别患者的失血量无显著统计学差异。与非肥胖患者相比，肥胖患者的围手术期出血量及隐性出血量显著增加。

结论：在PFNA治疗老年股骨转子间骨折的患者中，隐性失血是主要的失血方式，应给予重视并且及时补充血容量，减少并发症的发生。

股骨转子间骨折；围手术期；隐性失血；股骨近端防旋髓内钉

Background:Serious hidden blood loss will appear after internal fixation with proximal femoral nail antirotation(PFNA) for intertrochanteric fracture in elderly patients.How to prevent and cure is an unavoidable problem in clinical practice.

Objective:To explore hidden blood loss after internal fixation with PFNAfor intertrochanteric fracture in elderly patients.

Methods:A retrospective study was done in a series of 36 patients treated by internal fixation with PFNA between January 2010 and January 2012.There were 22 males and 14 females with a mean age of 77.97 years(range,65-89 years).According to Gross formula,the total blood loss during peripostoperative period was calculated.Statistical analysis was made by repeated measurement design in different groups(male versus female,obesity patients versus normal body weight patients, aged patients versus aged aged patients).

Results:The average total blood loss was(956.82 ± 207.61)ml in all patients.The mean observed blood loss was(88.08 ± 16.28)ml.The mean hidden blood loss was(820.96±164.34)ml.There were no significant differences in total blood loss between male and female patients,between different aged patients.However,both perioperative blood loss and hidden blood loss in obesity patients were significantly increased as compared with the patient with normal body weight.

Conclusions:The volume of hidden blood loss is significantly more than observed blood loss in the treatment of intertrochanteric fractures by PFNA fixation in elderly patients.So it is very important to supply the blood volume during peripostoperative period in order to decrease the risk of complications.

股骨转子间骨折手术治疗方法很多，使用股骨近 端 防 旋 髓 内 钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）具有术中出血量少、损伤小、固定牢靠等优点而被广泛应用，但PFNA术后患者常会发生严重的贫血。本文回顾性分析我院36例使用PFNA治疗转子间骨折患者的临床资料，探讨PFNA治疗老年转子间骨折术后不同阶段隐性失血的原因、差异以及规律，预防因隐性失血造成的并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月至2012年1月，采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折36例，男22例，女14例，年龄65～89 岁，平均 77.97 岁。致伤原因：均为轻微暴力导致的 骨 质 疏 松性 骨 折。 受 伤至 手 术时 间 2～6 d，平 均3.3 d。依据 Evans分型：Ⅰ型 8 例，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 9例，Ⅳ型6例。围手术期均未给予输血治疗，手术由同一组医师完成。

1.2 病例纳入标准

①年龄＞60岁，明确诊断为初次、单侧新鲜骨折患者，非病理性骨折，不伴有其他部位骨折；②无消化道出血史，无血液系统等慢性疾病史；③术前凝血功能正常，并且无抗凝药物服用史；④术中均成功采用牵引床闭合复位，医生按照标准手术操作规范，进行PFNA内固定治疗；⑤有近期较为准确的身高、体重记录；⑥术前，术后 1 d、3 d、5 d、7 d 均有血常规检查；⑦围手术期患者生命体征平稳；⑧手术当日 24 h内，补液量小于 2000 ml。

1.3 病例排除标准

①患者手术当日 24 h 内补液量大于 2000 ml；②围手术期内行输血治疗的患者；③有严重的内科疾病、先天免疫系统疾病的患者，特别是并存肝功能、凝血功能异常的患者。

1.4 围手术期处理

围手术期 24 h 内预防性给予抗生素。术后 2 d，进行股四头肌舒缩锻炼；术后 3 d，进行被动 CPM 训练；术后 7 d，进行髋、膝关节主动屈伸训练；术后 10 d，在家属保护下进行不负重行走；术后1～3个月，视骨折愈合情况，逐渐增加负重量；术后4个月左右，根据X线检查结果确定骨折愈合后，可完全负重行走。

1.5 相关指标评估

身高、体重和年龄：术前向家属询问患者近期的、较为准确的身高（m）、体重（kg）和年龄（y）。根据公式：体重指数（BMI）＝体重/身高2，将 BMI≥30 者纳入肥胖组，BMI＜30 者纳入非肥胖组；将年龄≥80 岁纳入高龄组，年龄＜80岁纳入非高龄组。

显性失血量：①术中的显性失血量=术中吸引瓶内液体量-冲洗液含量+术中纱布上增加的净重量。②术后的显性失血量=伤口引流量+术后敷料上增加的净重量。

隐性失血量：所有病例术前，术后 1 d、3 d、5 d、7 d均行血常规检查，记录血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）的数值。Gross[1]提出：总血红细胞丢失量=术前血容量（PBV）×（术前 Hct-术后 Hct）。术前血容量[2]＝k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3。男性患者中 k1= 0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 患 者 中 k1= 0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。失血总量=总红细胞丢失量/术前 Hct。所以，围手术期中实际失血量=隐性失血量+显性失血量=手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量（本实验中为0）。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计学软件中的重复测量研究，分别对男性组与女性组、肥胖组与非肥胖组、高龄组与非高龄组术前，术后 1 d、3 d、5 d、7 d 的血红蛋白进行统计学分析，以 Mauchly 球形检验值 P<0.1 为球形检验指标，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般数据

本组 36 例患者体重 50.78～97.66 kg，平均（74.46± 14.98）kg，身 高 1.55～1.78 m，平 均（1.66 ± 0.66）m，BMI：20.60～33.80 kg/m2，平均（26.96±4.72）kg/m2。手术时间 49～112 min，平均（82.47±13.74）min。

2.2 围手术期失血量的变化

术前血红蛋白：93～138g/L，平均（115.81±12.39）g/L；术后 1 d：81～122 g/L，平均（103.31±10.32）g/L；术后 3 d：74～115g/L，平均（92.19±10.44）g/L；术后5d：71～109g/L，平 均（87.44 ± 9.92）g/L；术 后 7d：76～112 g/L，平 均（93.28±9.37）g/L。以术后 5 d 的血红蛋白为标准，发生中度贫血（Hb：60～90 g/L）患者 20 例，发生率高达55.56%。

平均总失血量为（956.82±207.61）ml，平均显性失血为（88.08±16.28）ml，仅占总失血量的 9.88%；平均 隐 性 失 血 为（820.96 ±164.34）ml，占 总 失 血 量 的90.23%。术 后 1 d 隐 性失血 量 ：（354.74 ±78.49）ml；术后 3 d 隐 性失血 量：（744.45 ±168.50）ml；术 后 5 d 隐 性失血量：（820.96±164.34）ml。

不同年龄、性别患者的失血量无显著统计学差异。与非肥胖患者相比，肥胖患者的围手术期出血量及隐性出血量显著增加（表1-表3）。

表1 PFNA术后男性与女性患者血红蛋白水平比较（）

表1 PFNA术后男性与女性患者血红蛋白水平比较（）

注：Mauchly 球形检验，男性组与女性组比较，F=0.891，P=0.352；不同时间点比较，F=194.904，P=0.000；组间·不同时点比较，F=0.788，P=0.548

组别女性男性例数14 22术前112.64±11.67 117.82±12.68术后1 d 100.36±10.22 105.18±10.17术后3 d 87.71±9.12 95.05±10.39术后5 d 82.50±8.39 90.59±9.67术后7 d 89.01±8.46 96.01±9.06

3 讨论

由于PFNA内固定的生物力学稳定性好，术后可有效减轻疼痛刺激，避免加重原有合并症或诱发其它 疾 病［3］，但很 多 患 者 术 后 的 Hb 却 有 着 严 重 的 下降。所以，“微创手术”和“围手术期实际出血量”是两个不同的概念，PFNA治疗老年股骨转子间骨折术后“隐性出血”这一概念，应得到广大医生的重视。

3.1 关于隐性出血

隐性失血的定义是发生在围手术期，医师根据患者病情和术中情况估计的失血量以外的、潜在但真实存在的失血。祝晓忠认为老年股骨转子间骨折患者PFNA术后的隐性失血量占总失血量的百分比可高达 80.69%～81.96%[4]。冯刚[5]认为在股骨转子间骨折围手术期中，隐性失血量要远大于围手术期的显性失血量，并且隐性失血主要发生于术后 3 d 内，由于隐性失血不容易觉察，但由此带来的危害性却很严重，所以术后 3 d内应密切监测患者的血红蛋白变化。

我 们 的 研 究 表 明 PFNA 术 后 显 性 失 血 量 仅 为（88.08±16.28）ml，但是隐性失血量超过术中显性失血量的 9 倍以上。通过对比术前、术后 1 d、3 d、5 d、7 d血常规中血红蛋白以及术后阶段性隐性失血量的动态变化，我们可以看到，PFNA治疗老年股骨转子间骨折术后 5 d 内，患者的 Hb 均是在下降，但术后 3 d 内的失血量要远大于术后4～5 d的失血量。所以，老年股骨转子间骨折PFNA术后，围手术期的主要失血途径是隐性出血，应密切监测患者的血红蛋白的变化，特别是在术后 3 d 内的变化，给予及时的治疗，避免不必要后果的发生。

3.2 发生隐性失血的原因

3.2.1 原始创伤因素：首先，股骨近端的骨质属于松质骨，骨折本身所导致的髓腔出血渗入组织间隙，是术前血容量及血红蛋白下降的重要因素。Smith 对 50例延迟手术的股骨转子间骨折的患者进行了回顾性分析，发现其伤后血红蛋白平均下降 20.2 g/L[6]。本研究中患者术前的血红蛋白为（115.81±12.39）g/L，低于正常值，表明已有失血的存在。其次，骨折类型也是决定隐性失血量的一个重要因素，不稳定型骨折损伤较大，术中复位相对困难，可能会进一步增加骨折端出血。再次，术前创伤所引起机体的应激状态以及红细胞重新分布相对滞后，术后机体通过大量补液纠正了失水状态，逐渐表现出失血状态，也可以有贫血表现。

3.2.2 老年人本身的合并症：Foss等[7]认为在相同的手术的方式下，患有消化道出血等疾病、心血管疾病、长期服用抗凝药物等患者的围手术期失血量较多。

3.2.3 麻醉和手术所造成的二次创伤使患者红细胞发生损伤性溶血：包括反复的骨折复位移动骨折端、皮肤软组织的显露、扩髓等，由于老年患者骨质疏松较为严重，扩髓后的髓腔出血比较严重。近年来，尽管“创伤控制”这一概念逐渐被重视，但老年股骨转子间骨折的患者一旦卧床，各种并发症会接踵而至，甚至威胁生命。因此，我们的观点认为老年股骨转子间骨折的患者尽量在伤后 3 d 内行手术治疗，这样“二次创伤”引起的红细胞损伤性溶血不可避免[8]。

3.2.4 术后大量血液进入组织间隙：一方面，围手术期血液大量进入组织间隙不参与体循环，造成Hb水平的下降；另一方面，术中扩髓或置入髓内钉过程中，骨髓脂肪及骨碎屑入血，引起毛细血管床异常开放，这一观点，已被广大学者认同。Mcmanus等[9]通过跟踪观察放射性同位素标记红细胞，发现术后所标记的红细胞很多没有参与体循环，而是进入了组织间隙，其原因跟毛细血管床的异常开放有关。Erskine等认为隐性失血的主要原因是术后血液大量进入组织间隙，从而造成血红蛋白水平进一步下降[10]。在本组研究对象中，由于老年组织疏松，我们发现患者术后在切口的周围以及会阴部会出现明显肿胀和大面积皮下瘀血斑，正说明此观点。

表 2 PFNA 术后肥胖患者与体重正常患者血红蛋白水平比较（）

表 2 PFNA 术后肥胖患者与体重正常患者血红蛋白水平比较（）

注：Mauchly 球形检验，非肥胖组与肥胖性组比较，F=26.821，P=0.000；不同时间点比较，F=247.858，P=0.000；组间·不同时间点比较，F=5.317，P=0.002

组别非肥胖组肥胖组例数20 16术前108.110±9.56 125.44±8.00术后1 d 97.50±9.61 110.56±11.58术后 3 d 86.30±8.87 99.56±7.10术后5 d 81.95±8.78 94.31±7.61术后7 d 93.35±8.07 99.06±6.51

表 3 PFNA 术后高龄与非高龄患者血红蛋白水平比较（）

表 3 PFNA 术后高龄与非高龄患者血红蛋白水平比较（）

注：Mauchly 球形检验，男性组与女性组比较，F=0.422，P=0.520；不同时间点比较，F=2014562，P=0.000；组间·不同时间点比较，F=1.571，P=0.207

组别非高龄高龄例数20 16术前117.10±11.93 114.19±13.15术后1 d 104.35±9.38 102.01±11.58术后3 d 93.45±9.10 90.63±12.04术后5 d 88.70±8.78 85.88±11.27术后7 d 93.35±8.07 93.19±11.05

3.2.5 老年患者术后反复抽血化验也会造成红细胞的丢失。

3.2.6 服用抗凝药物：在老年髋部骨折患者中，术后发生的下肢深静脉血栓和肺栓塞是威胁生命的严重并发症，预防性应用抗凝药物和机械预防（足底泵）已作为常规治疗。抗凝药物改变了凝血酶的活性，在抗血栓的同时也会增加出血的风险[11]。因此，选择合适的抗凝药物，合适的抗凝时间，合适的抗凝疗程预防血栓，对围手术期隐性失血的影响显得尤为重要。关于这一课题我们还会进一步的研究。

隐性失血除与上述因素相关之外，我们的研究显示，隐性失血还与体重、年龄、性别及手术时间因素有关[12]。本研究中，通过对不同组别的术前、术后 1 d、3 d、5 d、7 d 中血红蛋白以及对 1 d、3 d、5 d 中隐性失血进行重复测量研究，三组中不同时点之间比较时，均有统计学意义，再次说明了PFNA术后3d内的失血量要远大于术后 4～5 d 的失血量。同时组间比较表明肥胖组较非肥胖组的隐性失血有着显著性差异，证实肥胖是隐性失血的一个危险因素，这可能与肥胖患者术前牵引复位比较困难，术中需要分离更多软组织有关。另外，高龄组和非高龄组之间，虽然没有统计学差异，但是高龄患者的术后血红蛋白的下降数值要高于非高龄组，原因可能为老龄患者心血管系统代偿能力差，机体大量失血后组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量，导致隐性失血量增加。手术时间和出血量虽然没有明显的线性关系，但两者呈正相关，即手术时间越长，出血量越多。

3.3 隐性失血对机体的影响和防治

隐性失血对机体的影响主要表现为：①影响手术切口愈合；②增加心脏负担；③增加卧床并发症；④不利于术后康复训练。

那么我们应当如何防治呢？首先，临床医生要重视隐性失血的发生和发展，要注意“手术微创”以及“围手术期出血”是两个不同的概念。其次，本研究通过重复测量研究表明，术后3 d内的隐性出血比较迅猛，术后 5 d内隐性出血尽管继续存在，但出血速度已明显减慢。所以，术后 1 d、3 d 血常规中的 Hb应当作为是否输血的标准，若Hb＜80，应给予及时的输血治疗，避免相关并发症的发生。

近年来，尽管对老年股骨转子间骨折隐匿性出血的研究很多，但缺少大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究，这也是我们下一步要研究的课题。

[1]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution.Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[2]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T,et al.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery,1962,5(2):224-232.

[3] 周伟能.DHS与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较.河北医科大学学报,2012,33(8):944-945.

[4] 祝晓忠,张世民,王欣,等.老年股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定的隐性失血.中国矫形外科杂志,2010,18(17):1423-1426.

[5] 冯刚,潘志军,叶有晨,等.股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的比较研究.中华骨科杂志,2012,32(7):289-292.

[6]Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture.Injury,2011,42(2):133-135.

[7] Foss NB,Kehlet H,et al.Hidden blood loss after surgery for hip fracture.Bone Joint Surg Br,2006,88(8):1053-1059.

[8] Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et al.Reduction in haemoglobin after knee joint replacement surgery.Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584.

[9]Mcmanus KT,Velchik MG,Alavi A,et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs.Nucl Med,1987,28(suppl):S565-567.

[10]Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et al.Blood loss with knee joint replacement.J R Coll Surg Edinb,1981,26(5): 295-297.

[11]Chechik O,Thein R,Fichman G,et al.The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery.Injury,2011,42(11):1277-1282.

[12]Kennedy MT,Roche S,Fleming SM,et al.The association between aspirin and blood loss in hip fracture patients.Acta Orthop Belg,2006,72(9):29-33.

Hidden blood loss after internal fixation with proximal femoral nail antirotation in elderly patients with intertrochanteric fracture

SUN Haibo1,ZHANG Yingze2,PENG Aqin2,ZHANG Wanlong1,QI Ming1,LI Hua1,WANG Xinkuan1*
(1.Department of Orthopaedic,Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Tongzhou District,Beijing 101100; Traumatic Emergence Center,Third Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China)

Intertrochanteric fractures;Perioperative period;Hidden blood loss;Proximal femoral nail antirotation

*通信作者：王心宽，E-mail:wangxinkuan59@163.com