病灶清除、植骨联合内固定治疗下肢长管状骨纤维结构不良的疗效和并发症观察

苏郁朱建福 王旭 刘寿坤 王晓露

（福建医科大学附属闽东医院骨肿瘤骨病科，福建福安 355000）

病灶清除、植骨联合内固定治疗下肢长管状骨纤维结构不良的疗效和并发症观察

苏郁*朱建福 王旭 刘寿坤 王晓露

（福建医科大学附属闽东医院骨肿瘤骨病科，福建福安 355000）

背景：骨纤维结构不良临床上可表现为单发或多发的骨骼畸形、疼痛和病理性骨折。目前该病的治疗方法以手术清除病灶、植骨内固定为主。

目的：探讨病灶清除、植骨联合髓外固定治疗下肢长管状骨纤维结构不良的疗效和可行性。

方法：选取2010年2月至2012年11月我院收治的15例骨纤维结构不良患者的病例资料进行回顾性分析，男8例，女7例；年龄 26～48 岁，平均（32.1±1.2）岁；股骨 9 例，胫骨 6 例。均采 用病灶清除，取髂骨植骨 ，动力髋 螺钉或锁定接 骨板固定。围手术期予抗炎、补液对症处理，术后石膏固定，指导患者功能锻炼。髋关节功能按Harris评分系统评定。膝关节功能按Merchan评分系统评定。术后定期摄X线片，观察肿瘤复发情况，植骨融合情况和不良反应发生情况。

结果：所有伤口均甲级愈合，按期拆线。所有患者均完成18个月随访，无1例复发，植骨均融合，术后部分负重下地时间（4.3±0.6）个月，X 线片未见骨溶解，术后（4.0±0.8）个月可见新生骨长入，2 例患者残留手术区疼痛，对症治疗后缓解。术后髋关节功能 Harris评分为 97.2 分，膝关节功能 Merchan 评分为 95.8 分，均较术前显著提高（P＜0.05）。

结论：病灶清除、植骨联合髓外固定在下肢长管状骨纤维结构不良患者中固定可靠，预后佳，是一种可行的治疗方法。关键词：骨纤维结构不良；病灶清除；植骨融合

Background:Main clinical manifestations of bone fibrous dysplasia are single or multiple skeletal deformity,pain and pathological fracture.The popular treatment therapy is debridement combined with bone grafting and internal fixation.

Objective:To investigate the efficacy and feasibility of debridement combined with bone grafting and extramedullary fixation in the treatment of lower limb long bone of fibrous dysplasia.

Methods:Clinical data of 15 patients with bone fibrous dysplasia treated between February 2010 and November 2012 in our hospital were analyzed retrospectively.There were 8 males and 7 females with an average age of(32.1 ±1.2)years(range, 26-48 years).The femur was affected in 9 cases and the tibia was affected in 6 cases.All the patients were treated by debridement,iliac bone grafting,dynamic hip screws or locking plate fixation.Perioperative anti-inflammatory and fluid infusion and postoperative plaster external fixation were applied.Harris score and Merchan score were used to assess the function of hip and knee joints,respectively.Recurrence,bone fusion and adverse reaction were observed during follow-up.

Results:Primary healing was achieved in all incisions.All the patients were followed up at least 18 months.No recurrence or osteolysis was found,and bone grafts were completely fused.Postoperative walking with partial weight-bearing began at (4.3±0.6)months after treatment.Newly formed bone was seen by X films(4±0.8)months postoperatively.There were 2 patients suffering from pain at operating field,which alleviated after symptomatic treatment.The Harris score of hip function was 97.2 and Merchan score of knee function was 95.8 after operation,which were significantly higher than preoperative ones(P＜0.05).

Conclusions:Debridement combined with bone grafting and extramedullary fixation is a feasible treatment method for the fibrous dysplasia of lower limb long bone

骨 纤 维 结 构 不 良（fibrous dysplasia of bone），又称骨纤维异样增殖症，是由于纤维组织增生而取代正常骨髓和网状骨，最终导致骨骼变性和力学、生物学性能下降。临床上可表现为单发或多发的骨骼畸形、疼痛和病理骨折。在我国该病发病率为10～30/百万，占骨肿瘤样病损的首位[1]。目前该病的治疗方法以手术清除病灶、植骨内固定为主，目的是清除病灶 、增 加 强 度 、纠 正 生 物 力 线 和 防 治 病 理 性 骨 折[2,3]。我科于2010年2月至2012年11月对15例下肢骨纤维异样增殖症患者行病灶刮除、自体髂骨联合髓外固定治疗，获得满意效果。本文对其进行回顾性分析，以进一步探讨病灶清除植骨联合内固定治疗下肢长管状骨纤维结构不良的疗效和并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者15例，男8例，女7例；年龄26～48岁，平均（32.1±1.2）岁。骨纤维结构不良发生部位：股骨10例，其中Ⅰ区：股骨干（小转子以下）4例，Ⅱ区：转子间（小转子至股骨颈基底部）3例，Ⅲ区：股骨颈2例；累计Ⅱ区或以上者1例；胫骨5例。单侧患病者4例，双侧患病者11例；单骨型病变者6例，多骨型病变者9例。X射线表现为：虫蚀样改变、砂砾玻璃样改变或丝瓜络状改变，骨干出现病理性骨折，有“牧羊杖”畸形。病理学检查发现，6例患者以成骨为主要病变，硬化骨大量增生，质地坚硬，有机质含量少；5例患者以溶骨表现为主，病变主要是含纤维成分的团块状组织，质地坚韧；4例患者成骨和溶骨共存，病变区可见囊性变，捻搓有明显的沙粒感。患者症状均以患肢疼痛、活动障碍为主，病史3个月至4年，平均（23.1±1.1）个月。所有患者均遵循《实用骨科学》[1]和《临床诊疗指南-骨科分册》[4]制定的标准诊断。

1.2 手术方法

股骨侧：患者仰卧位，硬膜外麻醉生效后，常规消毒、铺单。以骨病损部位为中心作弧形切口，长约8 cm，切开皮肤及皮下组织，分离软组织及骨膜，暴露病灶及两端正常骨组织，用 2 mm 钻头在病变骨皮质上、下间隔 1 cm 依次钻孔，后用骨凿沿骨孔凿下皮质骨板，刮匙彻底刮除病灶及增生纤维组织并送活检，打通髓腔后用无水酒精烧灼，生理盐水冲洗。植入同种异体骨1～2包，以DHS或股骨近端锁定接骨板固定 ，“C”型 臂 X 线 机透视满 意 后，逐层 缝合，加 压 包扎。胫骨侧：以类似方法手术，并以胫骨外侧锁定板固定。固定时间平均为 160 min，出血主要发生在刮除病变过程，出血量 300～1000 ml，因骨纤维结构不良的性质不同而有差异。

1.3 术后处理及随访

术后予补液、抗炎对症治疗，常规使用头孢噻乙胺唑 2 g，每日 2 次，连续 3 d，按期拆线。术后 3 周内不负重功能锻炼，一个半月后复查，X线检查示骨痂生长后部分负重，直至完全愈合，所有患者均随访18个月，定期复查X线片。

1.4 观察指标

髋关节功能按 Harris评分系统评定。膝关节功能 按 Merchan[5]评 分 系 统 评 定 。 根 据 症 状 、查 体 和 X线表现分为优、良、中、差四个级别。

1.5 统计学分析

所有数据均采用 SPSS 17.0 统计学软件处理，计量资料采用 t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后伤口均甲级愈合，按期拆线，均完成 18 个月随访。术后部分负重下地时间（4.3±0.6）个月。Harris评分术前平均 74.1 分，术后 97.2 分，术前术后比较有显著统计学差异（P=0.031）。Merchan 评分术前平均 78.2 分，术后 95.8 分，术前术后比较有显著统计学差异（P=0.035)。术后 1 年随访时，无 1 例复发，X线片未见骨溶解和髋内翻发生，2例患者残留手术区疼痛，对症治疗后缓解。典型病例手术前后影像学资料见图1、图2。

3 讨论

骨纤维结构不良是由Campanacci于1976年提出的[6]，其特点是骨纤维的变性和增殖，约占所有骨肿瘤 样 病 变 的 7%[7]。 该 病 共 有 三 种 病 理 类 型 ，分 别 是单 骨 型（monostic fibrous dysplasia，MFD）、多 骨 型（polyostic fibrous dysplasia，PFD）及多骨伴皮肤色素沉 着 内 分 泌 障 碍 的 McCune Albright 综 合 征（MAS）。部位以四肢长管状骨多见，本研究15例患者均为下肢股骨或胫骨病变。对于该病的手术治疗方案，尚有争议[8]。但是目前手术治疗仍是公认的金标准。手术治疗的目的是矫正畸形和预防溶骨性破坏导致的病理性骨折。

图1 患者，男，35岁，胫骨骨纤维结构不良，行外侧解剖锁定板固定

在内固定方面，方法很多，主要区别在于病灶清除基础上的内固定方案的选择，临床上应根据病损部位、范围、性质及周围骨质质量选择不同的内固定器材。有学者认为髓内钉固定是最佳方案，但本研究发现，髓外固定也能获得良好效果。髓内固定主要适用于截骨病例，通过髓内固定，将股骨近端维持于一个更加符合股骨生物力学轴线的位置，促进骨愈合，降低固定后复发率。但髓内固定系统也有其缺点，如骨缺损腔隙大，难以维持牢靠固定，而髓外固定，如DHS具有加压和滑动的双重功能，而锁定接骨板类似于骨外固定器，也有较大的加压功能，可使骨折端得到稳定支撑，防止髋内翻等并发症。本研究纳入病例均选择动力髋螺钉或锁定接骨板固定，并采用DHS或股骨近端锁定接骨板固定，髋、膝关节功能评分得到显著提高。其主要原因是：锁定板有独特的椭圆形结合孔，一侧合孔为动力加压孔，可利用偏心滑动作用达到动力加压固定的目的，类似于骨外固定器，而另一侧则带有内螺纹的螺钉锁定孔为内固定锁定支架从而达到加压和锁定的目的。DHS的螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨；保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。但是由于其抗旋能力差，因此我们在术后采用穿防旋鞋及延后下地的方法，获得了满意效果。另外在术后应早期在非负重下行功能锻炼，从研究结果看，这样有助于提高髋、膝关节的功能评分。

图2 患者，女，30岁，股骨骨纤维结构不良，DHS固定

很多研究报道，自体骨移植容易导致肿瘤复发[9]，但是本研究发现，15例患者中无1例术后出现肿瘤复发，这与 Bahk 等[10]的研究是一致的。导致肿瘤复发的主要原因是病灶清除是否彻底，以及植骨是否充分。本研究在直视下清除病灶，使用刮匙反复刮除病灶及残留瘤组织，清除较干净。本研究选择同种异体骨植入，基本不会被机体所吸收或转化，效果优于自体骨移植。而由于本研究术后髋关节功能的明显提高，也使得髋内翻的发生率为0。

另外，本研究结果还显示，术后部分负重时间和新骨长入时间是基本一致的，这说明自体髂骨移植联合髓外固定具有很好的相容性。

综上所述，病灶清除植骨联合髓外固定在下肢长管状骨纤维结构不良患者中固定可靠，预后佳，是一种可行的治疗方法。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2008:1480-1481.

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[3]Wai EK,Davis AM,Griffin A,et al.Pathologic fractures of the proximal femural condary to benign bone tumors.Clin Orthop Relat Res,2001,393:279-286.

[4] 中华医学会.临床诊疗指南-骨科分册.北京:人民卫生出版社,2009.

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[6]Campanacci M.Bone and soft tissue tumors:clinical features,imaging,pathology,and treatment.2nd ed.NewYork: Springer,Berlin Heidelberg,1999.

[7]Chow LT,Griffith J,Chow WH,et al.Monostotic fibrous dysplasia of the spine:report of a case involving the lumbar transverse process and review of the literature.Arch Orthop Trauma Surg,2000,120(7-8):460-464.

[8]Alvares LC,Capelozza AL,Cardoso CL,et al.Monostotic fibrous dysplasia:a 23-year follow-up of a patient with spontaneous bone remodeling.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod,2009,107(2):229-234.

[9]Chapurlat RD,Orcel P.Fibrous dysplasia of bone and Mc-Cune-Albright syndrome.Best Pract Res Clin Rheumatol, 2008,22(1):55-69.

[10]Chapurlat RD,Gensburger D,Jimenez-Andrade JM,et al. Pathophysiology and medical treatment of pain in fibrous dysplasia of bone.Orphanet J Rare Dis,2012,7 Suppl 1: S3.

Efficacy and complications of debride ment combined with bone grafting and internal fixation for fibrous dyspla sia of long bone of lower limb

SU Yu*,ZHU Jianfu,WANG Xu,LIU Shoukun,WANG Xiaolu
(Department of Bone Tumor and Osteopathis,Mingdong Hospital,Fujian Medical University,Fu'an 355000,Fujian,China)

Fibrous dysplasia of bone;Debridement;Bone fusion

*通信作者：苏郁，E-mail:suyu6518@163.com