髋臼骨折手术治疗后髋关节功能恢复的影响因素分析
2014-04-08王志刚屈铁男崔书豪陈洪瑜
王志刚屈铁男 崔书豪 陈洪瑜
(青岛开发区第一人民医院骨一科,山东青岛 266555)
髋臼骨折手术治疗后髋关节功能恢复的影响因素分析
王志刚*屈铁男 崔书豪 陈洪瑜
(青岛开发区第一人民医院骨一科,山东青岛 266555)
背景:髋臼骨折多为高能量损伤所致,属于关节内骨折,手术是最佳治疗方式。但骨折类型、手术入路、复位质量、年龄、手术时机等会对治疗效果产生影响。因此,分析影响手术效果的关键因素十分必要。
目的:探讨手术治疗髋臼骨折后影响髋关节功能恢复的因素。
方法:选择 2010 年 1 月至 2013 年10 月手术治疗且随访资料完整的髋臼骨折患者 42 例,18 例采用 Kocher-Langenbeck入路,14 例采 用 髂 腹 股沟入路,10 例 采 用 前后联合入路。 术 后 采 用 Matta 标 准 评定骨折复位 情 况 。 采用改良的Merled'Aubigne-Postel评分系统评价患者髋关节功能。对可能影响手术疗效的指标(如性别、年龄、手术时机、骨折类型、手术入路、复位质量等)进行单因素及多因素 Logistic 回归分析,筛查影响手术疗效的危险因素。
结果:术后14例达到解剖复位,20例良好复位,8例一般复位。切口均甲级愈合,未出现感染。全部患者术后随访12~26个月,平均19个月。X线检查示骨折于术后10~18周愈合,平均14周。术后出现坐骨神经损伤4例,创伤性关节炎2例,股骨头缺血坏死2例,异位骨化7例。术后6个月时髋关节功能评定为优13例,良21例,可5例,差3例,优良率为81%。单因素分析结果显示性别、年龄、手术入路、髋关节脱位与手术疗效无明显关系(P>0.05),而手术时机、骨折类型、复位质量、异位骨化与手术疗效有关(P<0.05)。多因素分析显示骨折类型、手术时机、复位质量是影响手术效果的独立因素(P<0.05)。
结论:骨折类型、手术时机和复位质量是影响髋臼骨折手术疗效的独立因素,而后两者是相对可控的因素,治疗时要选择合适时机、尽量达到解剖复位,以期获得良好的临床结局。
髋臼骨折;内固定治疗;髋关节功能;影响因素
Background:Acetabular fracture is intraarticular fracture and mostly caused by high-energy injury.Surgical management is thought the best choice of treatment therapy.It is thought that the classification of fracture,surgical approach,quality of reduction,age and time of surgical treatment may influence the clinical outcome of treatment.So it is essential to explore the key influential factors related to therapeutic effect.
Objective:To explore influential factors of recovery of hip joint function after surgical treatment for acetabulum fracture.
Methods:A total of 42 patients with acetabulum fracture treated in our hospital between January 2010 and October 2013 were enrolled in the retrospective study.Open reduction and internal fixation were performed in 18 cases through Kocher-Langenbeck approach,14 cases through iliac inguinal approach,10 cases anterior and posterior approach.The reduction quality was assessed by the Matta standard.The function of hip joint was evaluated by modified Merled'Aubigne-Postel grading system.Logistic regression analysis for single factor and multiple factors was used to screen risk factors,such as gender,age,operation time,fracture type,surgical approach,reduction,etc)related to surgical curative effect.
Results:Anatomical reduction was achieved in 14 cases,good reduction in 20 cases and fair reduction in 8 cases.Primary healing was seen in all incisions and no infection occurred.The mean period of follow-up was 19 months(range,12-26 months).The mean fracture healing time was 14 weeks(range,10-18 months).Injury of sciatic nerve occurred 4 cases,traumatic arthritis in 4,ischemic necrosis of femoral head in 2,and heterotopic ossification in 7.The hip joint function was excellent in 13 cases,good in 21,fair in 5,and bad in 3 at 6 months after surgery.Single factor analysis showed that gender, age,surgical approach,or dislocation of hip joint had no significant relation with therapeutic effect(P>0.05),but operationtime,fracture type,quality of reduction,and heterotopic ossification were associated with curative effect(P<0.05).Multiple factors analysis showed that fracture type,operation time,reduction quality are the independent factors affecting clinical outcomes(P<0.05).
Conclusions:The classification of fracture,operation time and reduction quality are the independent factors influencing curative effect on acetabulum fractures.Operation time and reduction quality are relatively controllable factors.Therefore,it is necessary to choose appropriate operation time in order to achieve anatomical reduction and obtain good clinical outcomes. Key words:Acetabulum fracture;Internal fixation;Hip joint function;Influential factors
髋臼骨折多为高能量创伤引起的严重而复杂的关节内骨折,移位形式复杂。近年来,随着影像学的发展、治疗理念的更新及内固定技术的提高,对移位的髋臼骨折采取手术治疗已被大多数骨科医生认可。我院2010年1月至2013年10月采用切开复位内固定治疗42例髋臼骨折患者,现收集患者治疗及随访资料,分析手术效果及其影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本 组 患 者 42 例 ,男 32 例 ,女 10 例 ;年 龄 22~71岁,平均41岁。受伤原因:车祸伤21例,高处坠落伤13例,压砸伤8例。入院后患者均常规摄骨盆正位、患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片,并行三维CT 重 建检查 。按 照 Letoune1-Judet分 型:简 单骨 折22例(包括前柱骨折6例,前壁骨折2例,后壁骨折10例,后柱骨折4例);复杂骨折20例(包括横行后壁骨折4例,双柱骨折12例,T形骨折2例,后柱后壁骨折2例)。合并髋关节脱位9例,肋骨骨折3例,腹腔脏器损伤2例,泌尿系损伤2例,股骨骨折4例,胫腓骨骨折6例。患者受伤至手术时间<2周的37例,>2周的5例。
1.2 手术方法
入院后首先积极处理危及生命的合并伤,合并其他部位骨折者先行手法整复外固定,然后根据骨折具体情况与髋臼骨折同时或二期再行手术处理。合并髋关节脱位者均急诊于全身麻醉下行手法整复术,所有患者均行牵引治疗。待患者全身状况稳定后,行髋臼骨折切开复位内固定术。后壁骨折、后柱骨折、“T”形骨折、后壁伴后柱骨折、横形伴后壁骨折共 22例采用俯卧位 K-L入路,前壁骨折、前柱骨折 8例采用仰卧位髂腹股沟入路,双柱骨折12例采用“漂浮体位”前后联合入路。术中采用专用复位器具,根据骨折具体形态以骨盆重建接骨板和拉力螺钉固定,术毕常规置负压引流管。
1.3 术后处理
术后 24~48 h 拔除引流管;术后 4 周内常规口服利伐沙班,每次 10 mg,每日 1 次。术后 3 d 开始被动活动髋关节、肌肉收缩锻炼,术后 5 d 行主动活动,2~4周在床上坐起,8周开始部分负重,术后14~18周负重行走。
1.4 观察指标
术后采用 Matta 标准评定骨折复位情况,根据 X线片骨折移位程度将复位质量分为解剖复位(最大移 位 0~1 mm)、良 好 复 位( 移 位 2~3 mm)、一 般 复 位(移位>3 mm)。并观察切口愈合、骨折愈合、并发症情况[1]。
术 后 随 访 6 个 月 时 采 用 改 良 Merled'Aubigne-Postel评分系统(表 1)评价患者髋关节功能,以 18 分为优,15~17 分为良,13~14 分为可,<13 分为差[2]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理,计数资料以百分率表示,采用c2检验,对各相关指标先进行单因素分析,有统计学意义的指标再进行 Logistic多因素回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。
表 1 改良的 Merled'Aubigne-Postel评分系统
2 结果
2.1 手术治疗情况
42例患者骨折复位情况:解剖复位14例,良好复位20例,一般复位8例。术后切口均甲级愈合,未出现切口感染。X线检查示骨折于术后10~18周愈合,平均14周。全部患者术后随访12~26个月,平均19个月;出现坐骨神经损伤4例,创伤性关节炎2例,股骨头缺血坏死2例,异位骨化7例。术后6个月时髋关节功能评定为优13例,良21例,可5例,差3例,优良率为81%。
2.2 影响手术疗效相关因素分析
单因素分析结果显示性别、年龄、手术入路、髋关节脱位与手术疗效无明显关系(P>0.05),而手术时机、骨折类型、复位质量、异位骨化与手术疗效有关(P<0.05)。见表2。
表2 影响手术疗效的相关指标单因素分析
将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素回归分析,结果显示骨折类型、手术时机、复位质量是影响手术效果的独立因素(P<0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 手术时机
髋臼骨折手术疗效与伤后距手术时间密切相关,有研究显示髋臼骨折1周内为最佳手术时机,超过10 d由于瘢痕形成造成复位困难,超过3周的骨折端将有骨痂和瘢痕组织生成,且随着损伤时间的延长,软组织出现挛缩及骨界面消失,复位困难,影响手术疗效,因此以伤后 4~7d 手术为佳[3]。Mears 等[4]研究显示髋臼骨折后 2 d、3~10 d、11~21 d 手术的解剖复位率分别为 76%、68%、54%;骨折 11 d 后手术解剖复位率显著低于10 d内手术。而本文患者手术时间为伤后 3~16 d,在伤后 10 d 内手术的患者髋关节功能优良率明显高 于 10 d 后手术者,且 多因素分析显示,手术时机是影响术后髋关节功能的独立因素,因此对于合并严重多发伤的患者,应在生命体征平稳情况下争取10 d内手术。
表 3 影响手术疗效的相关指标的多因素 Logistic 回归分析
3.2 骨折类型
Mayo[5]提出影响髋臼骨折治疗的五大因素:①骨折类型;②局部软组织条件;③主要相关系统性损伤的表现;④年龄及相关功能状态;⑤损伤到手术的时间间隔。在所有的影响因素中,骨折类型是最重要的决定因素,也是手术入路、内固定应用的依据。Selvey 等[6]研究显示髋臼骨折术后疗效与手术能否取得解剖复位有关,而骨折的严重程度则是决定手术能否取得解剖复位的重要因素。通常情况下,简单骨折创伤较小,复位相对容易,能够达到完全解剖复位;而复杂骨折尤其是粉碎骨折很难达到解剖复位,影响术后髋关节功能恢复;并且髋臼粉碎性骨折骨血运损害、软骨损伤严重,术后发生股骨头缺血坏死及软骨溶解的概率明显增加,也是影响术后关节功能恢复的因素。本文就出现2例患者术后随访16个月时发生股骨头缺血性坏死,均行人工髋关节置换。此外陈旧性骨折由于骨痂和瘢痕组织等原因也难以达到解剖复位。可见复杂骨折创伤较重,临床恢复效果较差,本文研究显示简单骨折患者术后髋关节功能优良率明显高于复杂手术患者,且骨折严重程度也影响术后关节功能恢复的独立因素。
3.3 复位质量
解剖复位的意义:髋臼骨折属于关节内骨折,骨折解剖复位及关节面稳定是术后关节功能恢复的重要保证。Matta 等[7]认为解剖复位是髋臼骨折患者术后获得良好关节功能的基础,Letournel等[8]研究显示术后创伤性关节炎及异位骨化的发生率还与能够达到解剖复位有关,可见稳定的解剖复位是影响髋臼骨折手术疗效的关键。本文研究显示解剖复位、良好复位、一般复位患者手术疗效优良率差异显著,且多因素分析显示复位质量是影响手术疗效的独立因素,与文献报道一致[9-11]。因此对髋臼骨折的治疗,应同其他关节内骨折的治疗原则一样,尽可能做到解剖复位。
骨折复位技巧、内固定方式的选择:髋臼骨折关节面的准确复位与稳定固定是功能恢复的重要保证[12-14]。通过本组42例手术总结出以下经验:复位应牵引和器械相结合,复位按照一定的顺序:涉及柱和壁同时骨折者,宜先复位柱,再复位壁;合并有高位髂骨骨折者应先复位、固定髂骨,然后再处理髋臼;前后柱同时须复位固定者,宜先复位前柱,再复位后柱。髂骨的复位可通过髂嵴插入Schanz螺钉控制髂骨的旋转;对分离、旋转移位的骨折通过双螺钉法以 Faraberf钳复位;对于横形骨折、双柱骨折拉力螺钉常可使分离的骨折获得良好的复位,但拉力螺钉的方向控制比较困难;后壁骨折可先采用拉力螺钉固定再使用重建板固定;必须准确无误地固定髋臼的每一块移位骨块,注意检查四方体盆面的平整度,通过手指触摸来理解后柱是否存在未纠正的旋转移位,重建接骨板的预弯十分重要,良好的预弯亦矫正残存的移位;术中及时用“C”型臂X线机进行髋关节正位、髂斜位及闭斜位观察,辨认髋臼各柱、壁、线、切迹,髋臼与股骨头中心的对应关系,查看螺钉及接骨板的位置,尤其是可能穿透关节面的螺钉。
3.4 手术入路
选择合适的髋臼骨折手术入路有利于充分暴露骨折,减少手术创伤,有利于实现骨折解剖复位和坚强内固定,也是保证手术成功、减少术后并发症发生率的关键因素之一[15]。在本组病例中我们对前壁骨折、前柱骨折、采用髂腹股沟入路,后壁骨折、后柱骨折、“T”形骨折、后壁伴后柱骨折、横形伴后壁骨折采用K-L入路;双柱骨折采用前后联合入路,取得满意疗效。虽然本文不同手术入路患者术后髋关节功能优良率无明显差异,但是手术入路的选择仍然是影响疗效的关键因素,临床选择手术入路时除了以骨折类型及移位情况为主要依据外,还应考虑不同手术入路相关副损伤、可能的并发症及手术时间等因素[16]。此外选择不同手术入路时还需注意体位配合,Negrin 等[17]研究显示髋臼骨折 K-L 入路侧卧位手术时,大腿重量会增加复位难度,进而影响手术效果,而俯卧位时则可避免这种情况的发生,本文 K-L入路手术均采用俯卧位,未出现体位因素对手术的不利影响。
3.5 异位骨化
髋臼骨折术后异位骨化发生率可达18%~90%,研究认为异位骨化与局部或全身成骨刺激、抑制因素的相互作用有关[18]。髋臼骨折手术发生异位骨化的主要危险因素是从髂骨上及关节周围区域剥离软组织的范围较大,主要发生在延长的髂股入路以及后 入 路 时[19]。 本 组 患 者 出 现 7 例 异 位 骨 化 ,我 们 认为,损伤因子大量释放导致的无菌性炎症,可能是导致异位骨化的主要原因,因此术中轻柔操作、仔细的软组织缝合以及恰当的功能锻炼对预防异位骨化可能有积极作用。
近年来髋臼骨折手术技术取得了长足发展,但也存在一些的问题,诸如手术入路的选择、手术时机和内固定的选择,对于涉及四方区的髋臼骨折,在进行复位、内固定时仍有一定困难。本研究明确了骨折类型、手术时机和复位质量是影响髋臼骨折手术疗效的独立因素,而后两者是相对可控的因素,治疗时要选择合适时机、尽量达到解剖复位,以最大限度地恢复髋关节的功能。
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Influential factors of hip joint functi on recovery after surgical treatment for acetabul um fracture
WANG Zhigang*,QU Tienan,CUI Shuhao,CHEN Hongyu
(Department of Orthopedics,First People's Hospital of Qingdao Development Zone,Qingdao 266555,Shandong,China)
*通信作者:王志刚,E-mail:470229893@qq.com