髌骨修整在人工全膝关节成形术中的应用

董佩龙 唐晓波 王健

（南通大学附属建湖医院骨科，江苏盐城 224700）

髌骨修整在人工全膝关节成形术中的应用

董佩龙 唐晓波 王健*

（南通大学附属建湖医院骨科，江苏盐城 224700）

背景：全膝关节成形术（TKA）是治疗严重膝关节疾病的有效手段，无论从缓解症状和术后膝关节功能等方面均获得了巨大的成功，然而对于TKA中髌骨的处理方式至今仍存在着广泛的争议。

目的：探讨髌骨修整在人工全膝关节成形术中应用的效果及可靠性。

方法：对2006年1月至2012年1月人工全膝关节成形术中行髌骨修整的40例（42膝）患者进行回顾性分析。术后随访12～36 个月（平均 22 个月），并对其进行 疗 效 评 价 ，包括 膝 关 节 评 分（HSS 评分系统）、髌 骨评分（Feller评 分 标 准）、膝前痛评分、膝关节活动度（ROM）、患者满意度、髌骨相关并发症。

结果：HSS 评分由术前的（39.7±9.0）分增至末次随访时的（92.2±7.5）分，髌骨评分由（13.8±6.9）分提高为（26.6±2.8）分，膝前 痛分数由（3.5±2.9）分增加为（11.4±3.5）分，ROM 由 79°±23°改善为 120°±14°，术 后患者满意度 92%，髌骨相关并发症7.1%。HSS评分、髌骨评分、膝前痛评分及ROM术前及术后比较差异有统计学意义。

结论：全膝关节成形术中髌骨修整后髌骨运动轨迹良好，明显改善膝关节功能和明显减轻疼痛。髌骨修整是一种安全可靠有效的髌骨处理方法，临床效果满意。

髌骨；修整；全膝关节成形术

全 膝 关 节 成 形 术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗严重膝关节疾病，如膝骨关节炎、类风湿关节炎的有效手段，无论是缓解症状还是术后膝关节功能恢复均获得了巨大的成功。TKA经过近半个世纪的发展，手术技术已比较成熟，然而对于TKA中髌骨的处理方式至今仍存在着广泛的争议[1]。目前 TKA中髌骨处理的方式有：全部置换髌骨、全部不置换髌骨以及选择性置换髌骨。当选择髌骨不置换时，可以选择行髌骨修整手术[2]。本研究对 2006 年 1 月至2012年1月我院40例（42膝）TKA中选择髌骨修整患者的临床结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究40例患者（42膝），男23例，女17例，年龄55～78岁，平均69.5 岁。单膝置换38 例，双膝同时置换2例；骨关节炎37例，类风湿关节炎3例。人工关节假体均为美国精技公司的不保留后交叉韧带的后方稳定型假体，股骨及胫骨假体用骨水泥固定。

1.2 手术方法

手术在硬膜外或全身麻醉下由同一组医师完成，大腿上充气止血带，膝前正中纵行切口，髌内侧进入关节，切除滑膜、半月板及交叉韧带，部分切除髌下脂肪垫。根据患者情况松解内外侧副韧带及后关节囊以取得软组织平衡。股骨假体按髁上轴连线，外旋 3°～5°，外翻6°放置；胫骨假体垂直于胫骨轴线，后倾5°。以屈伸间隙平衡、关节稳定为原则。骨水泥固定假体。电切髌骨周围软组织，部分去除髌骨神经支配。截除髌骨周围骨赘，截除髌骨外侧1～1.5 cm，修 整 关 节 面 ，将 髌 骨 恢 复 至 Wiberg 分 型[3]Ⅱ型，使之与股骨假体滑车匹配，术中以“无拇指技术”评定髌骨轨迹，根据需要行外侧支持带松解。充分止血，术中放置引流管。

1.3 围手术期处理

所有患者接受相同的围手术期治疗方案。入院时预防性应用低分子肝素，术前12 h停用，以预防深静脉血栓形成和肺栓塞，术前 30 min 静脉应用抗生素至术后 2 d。 术 后 冰 袋冷 敷，弹性绷带包扎下肢，24～48 h 拔除引流管。术后当天开始膝关节 CPM 锻炼及股四头肌等 长训练，术后 24 h 开 始部分负重行走，膝关节主动屈伸训练，预防性应用低分子肝素10～14 d。

1.4 随访及评价指标

术后随访12～36个月，平均22个月，膝关节评分（HSS 评分系统[4]）、髌骨评分（Feller评分标准[5]）、膝前痛评分、膝关节活动度（ROM）、患者满意度、髌骨相关并发症等对其进行临床评价。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 13.0 统计学软件进行数据处理，应用配对 t检验比较术前及末次随访时HSS评分系统、Feller评分、膝前痛评分、膝关节活动度，P<0.05 时认为差异具有统计学意义。

2 结果

患者术前及末次随访时 HSS 评分系统、Feller评分、膝前痛评分、膝关节活动度比较见表1。结果显示患者术前及末次随访时的 HSS 评分系统、Feller评分、膝前痛评分、膝关节活动度均有显著统计学差异（P<0.01）。 术 后患者 满意度 92%，髌骨 相 关并发 症7.1%，说明 TKA术中采用髌骨修整疗效满意。典型病例见图1。

表1 术前与末次随访时各项指标比较（，n=40）

表1 术前与末次随访时各项指标比较（，n=40）

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3 讨论

TKA是解决膝骨关节炎、类风湿关节炎疼痛及活动受限症状的骨科手术。手术的目的不仅要使患者重新获得一个稳定、有功能的新关节，而且有一个无痛的关节才能提高患者的生活质量。刘忠堂等[6]研究发现，TKA能明显减轻疼痛和改善膝关节的功能。本研究发现患者术前及末次随访时HSS评分、髌骨评分、膝前痛评分及关节活动度均明显提高，差异有统计学意义，表明TKA能明显改善膝关节功能、减轻膝关节的疼痛。

目前TKA已广泛应用于临床，TKA的手术量每年以 10%～20%的速度上升[7]。髌骨是伸膝装置的主要组成部分，众多的研究证实，髌骨对TKA术后的功能恢复有着重要的影响。而TKA中髌骨的处理方式至今仍存在着广泛的争议。本研究在TKA中选择行髌骨修整手术，即截除髌骨周围骨赘，截除髌骨外侧1～1.5 cm，修整关节面，将髌骨恢复至 Wiberg 分型Ⅱ型，使之与股骨假体滑车匹配。选择修整的情况有：①严重的骨质疏松，若行髌骨置换易发生髌骨骨折；②髌骨较小；③髌骨较薄，若行髌骨置换，剩余髌骨厚度小于 1 cm；④髌骨关节软骨形态较好等。髌骨修整的优点有：①最大程度地保留了髌骨骨量及髌骨强度，降低术后髌骨骨折及伸膝无力的风险；②避免了髌骨假体松动及假体磨损，降低了髌骨相关并发症；③保留了髌骨自身感受器，对膝关节的调节敏感性高，术后患者的满意度较高；④保留了髌骨骨量，为二次翻修行髌骨置换提供了可能。本研究中患者术后的满意度较高，髌骨相关并发症较低，说明髌骨修整临床疗效满意。

图1 患者，女，66岁，右膝骨关节炎

膝前痛 直接影 响 TKA 术 后患者 的 生活质 量[8]，膝前痛是评价 TKA 效果的重要观察指标[9]。但膝前痛是多种因素共同作用的结果，不能将术后的膝前痛简单地归咎于髌骨置换与否。目前认为膝前痛的主要病因是并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变和髌股关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高[10,11]。而髌骨形态的不同会对髌骨轨迹产生不同的影响，髌骨形态异常是髌骨轨迹异常的重要原因之一。当发生不稳定时，会相应增加内外侧间隙，发生不稳定造成髌骨脱位或升高了髌股软骨下骨内压，产生了膝前痛[12]。髌骨 Wiberg 分型Ⅰ、Ⅱ型为稳定型，Ⅲ、Ⅳ为不稳定型。罗吉伟等[13]研究发现，华南地区人髌骨 WibergⅡ型占大多数（90%）。本研究中的髌骨修整术是通过对髌骨的处理后使之恢复至 Wiberg 分型Ⅱ型。术前和末次随访时膝前痛分数相比明显提高，差异有统计学意义，说明髌骨修整确实能减轻膝前痛的发生率，原因为：通过髌骨修整后，髌骨形态恢复为 WibergⅡ型，而 WibergⅡ为稳定型，恢复了髌骨运行轨迹，减低了软骨下骨内压，从而降低了膝前痛的发生率，减少了髌骨相关并发症，提高了患者满意度。

通过对本研究的总结及分析，全膝关节成形术中髌骨修整后髌骨运动轨迹良好，明显改善膝关节功能和明显减轻疼痛，髌骨修整是一种安全可靠有效的髌骨处理方法，临床效果满意。

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*通信作者：王健，E-mail:wangjian196312@sina.com