假体置换与切开复位内固定治疗成人Mason Ⅲ型桡骨头骨折临床结局的系统评价与Meta分析

刘鹏程 舒和喜 黄昌佳 杨云戟 刘润 杨勇 巩金鹏 蔡明

（同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072）

假体置换与切开复位内固定治疗成人Mason Ⅲ型桡骨头骨折临床结局的系统评价与Meta分析

刘鹏程 舒和喜 黄昌佳 杨云戟 刘润 杨勇 巩金鹏 蔡明*

（同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072）

背景：对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折，采用何种术式治疗一直是争论的焦点。

目的：比较假体置换与切开复位内固定治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折的术后优良率、并发症、肘关节功能。

方 法 ：计 算 机 检 索 PubMed（1950/2014-03）、OVID（1950/2014-03）、MEDLINE（1950/2014-03）、EMBASE（1980/2014-03）、CENTRAL（The Cochrane Library，1993/2014）、CBM（1978/2014-03）、万 方 数 据 库（1981/2014-03）、CNKI（1979/ 2014-03）、维普数据库（1989/2014-03）。搜集 Mason Ⅲ型桡骨头骨折假体置换及切开复位内固定的对照研究并加以系统评价。用 Revmen 5.1 统计学软件进行异质性分析及 Meta 分析。

结果：本研究最终纳入2篇随机对照试验和7篇临床对照试验，总计344例患者。采用假体置换155例，切开复位内固定 189 例 。 假 体 置 换 组 优 良 率 [OR=3.17，95%CI(1.78，5.65)，P<0.0001]，并 发 症 [OR=0.22，95%CI(0.10，0.50)，P= 0.0003]，Broberg-Morrey 肘关节功能评分 [WMD=12.43，95%CI(8.02，16.85)，P<0.00001]与切开复位内固定组相比，均有明显优势。

结论：现有的有限证据表明，通过优良率、肘关节功能评分及并发症评价证实人工假体置换治疗Mason Ⅲ型桡骨小头骨折较切开复位内固定具有更大优势，且差异具有统计学意义。受纳入文献数量和质量的限制，Meta分析结果尚有待与高质量的大样本随机对照试验予以证实。

Mason Ⅲ；假体置换；桡骨小头骨折；内固定；临床结局；Meta分析

Background:There is a certain controversy on the efficacy of different treatment modalities for Mason type Ⅲ radial head fracture.

Objective:To evaluate the clinical outcome,complications and eblow function of prosthetic replacement versus open reduction and internal fixation for the treatment of Mason Ⅲ radial head fracture.

Methods:We searched PubMed(1950/2014-03),OVID(1950/2014-03),MEDLINE(1950/2014-03),EMBASE(1980/2014-03),CENTRAL(The Cochrane Library,1993/2014),CBM(1978/2014-03),Wangfang database(1981/2014-03),CNKI (1979/2014-03),and VIP(1989/2014-03).The literature on the treatment of Mason type Ⅲ radial head fracture by prosthetic replacement and open reduction and internal fixation were collected and the effects were compared through Meta analysis.RevMan 5.1 statistical software was used to perform the heterogeneity analysis and Meta analysis.

Results:Eventually,7 controlled clinical trials and 2 randomized controlled trails including 344 cases were enrolled in this study.Of them,155 patients underwent prosthetic replacement and 189 patients received open reduction and internal fixation.The good rate[OR=3.17,95%CI(1.78,5.65),P<0.0001],incidence of complications[OR=0.22,95%CI(0.10,0.50), P=0.0003]and elbow function recovery[WMD=12.43,95%CI(8.02,16.85),P<0.00001]in the patients undergoing prosthetic replacement were statistically superior to those with open reduction and internal fixation.

Conclusions:Compared with open reduction and internal fixation,prosthetic replacement is statistically superior in goodrate,complication rate and eblow function for treating Mason type Ⅲ radial head fracture.Further well-designed and largescale randomized controlled trials are required to confirm these findings.

桡骨小头骨折占肘关节骨折的33%以上，是最常见的肘关节骨折之一。1954 年，Mason 等[1]首先把桡骨 小 头骨 折分 为 四型 。这 一分型 在 1986 年由 Broberg 和 Morrey 修改后沿用至今[2]。对于无法重建的Mason Ⅲ型桡骨头骨折，治疗十分困难而且具有较大的争议。

随着人类对解剖学与生物力学的深入探究，桡骨头不仅可以在内侧副韧带损伤时防止桡骨近端的移位[3,4]，而且能保持下尺桡关节结构和功能的稳定。加上内固定技术的不断发展，对于Mason Ⅲ、Ⅳ型粉碎性桡骨小头骨折，临床上更多考虑对骨折的桡骨头 进 行 切 开 复 位 内 固 定（open reduction and internal fixation，ORIF）。但是，近几年研究显示，ORIF 手术时间较长，内固定物失效、移位，血供破坏引起骨坏死、骨不连，骨折复位不当、关节不稳定导致的肘关节僵硬、前臂旋转障碍、肘关节退行性关节炎及肘、前臂和腕部的长期慢性疼痛、创伤性关节炎、异位骨化等并发症使得人们对ORIF的疗效产生了许多忧虑[5-7]。Speed 于 1941 年首先提出人工桡骨头置换治疗复杂桡骨头骨折，在早期应用中并发症较多。随着符合人体解剖结构、生物力学原理及组织相容性的人工桡骨头假体的不断研究与实践，如今临床常用的金属桡骨头假体均能提高肘关节的稳定性，却很少能达到与自身桡骨头相同的稳定作用。对于Mason Ⅲ型骨折该选择哪种手术方式治疗存在着非常大的争议。

本 研 究 比 较 人 工 假 体 置 换（prosthetic replacement，PR）与切开复位内固定两种临床常见术式治疗成人 Mason Ⅲ型桡骨头骨折的临床结局并进行系统评价，以便为临床治疗复杂桡骨头骨折提供较为可靠依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究类型：所有假体置换与切开复位内固定治疗成人Mason Ⅲ型桡骨头骨折临床结局的随机对照研究或回顾性病例对照研究，且限于英文和中文文献。文献发表时间：1941年1月至2014年3月。

研究对象：成人（18周岁以上）的 Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者（病因不限），排除先天畸形者、同侧上肢软组织损伤者、开放性骨折患者、既往有肘关节骨折史患者、合并肘关节炎者、病史超过两周者、感染或伴其他器官系统疾病者。患者术前基本情况（年龄、性别、基础疾病等）的差异无统计学意义。

干预措施：试验组行桡骨头假体置换，对照组行切开复位内固定。

治疗结局指标：①Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分[8]和优良率。②肘关节视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。③并发症，包括肘关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、骨关节炎、异位骨化、腕关节疼痛等。④肘关节活动指标，包括关节伸直度数、关节屈曲度数、前臂旋前度数、前臂旋后度数。

1.2 排除标准

①未对PR和ORIF同时进行比较的文献，如ORIF与桡骨小头单纯切除进行比较的文献将被排除。②重复出现的文献，包括使用相同数据的不同语言的文献。③综述、评论或讲座等不能提取统计学数据的文献。④PR和ORIF组患者术前的基本情况（如年龄、性别、Mason分型、是否新鲜骨折、术前基础疾病等）明显不同或未在文献中提供的文献。

1.3 检索方法

参 照 Cochrane 协 作 网（cochrane musculoskeletal group）建议的检索策略，计算机检索 PubMed(1950/ 2014-03)、OVID(1950/2014-03)、MEDLINE（1950/ 2014-03）、EMBASE（1980/2014-03）、CENTRAL（The Cochrane Library，1993/2014）、CBM（1978/2014-03）,万方数据库（1981/2014-03）,CNKI(1979/2014-03)，维普数据库（1989/2014-03），同时采用了 MeSH 主题词和自由词进行检索。英文检索词包括：radial head，Mason type，comminuted fractures of radial head，radial head prosthesis replacement，open reduction and internal fixation。中文检索词包括：桡骨头骨折、桡骨头置换、内固定。对所有检索到的文献，通过查阅其参考文献扩展检索范围，以尽量增加文献资料。

1.4 评价方法

文献选择与数据提取：由两名评价员独立选择文献、提取资料并进行交叉核对，确保文献提取和质量分析的结果具有一致性。

文献质量评价：如纳入随机对照研究，方法学质量评价采用改良的 Jadad 量表[9]。如纳入病例对照研究，方法学质量评价采用 Newcastle-Ottawa 量表 NOS评分[10]。

1.5 统计学分析

采 用 Review Manager 5.1 统 计 软 件 进 行 统 计 学分析。效应量指标采用比值比（odds ratio，OR）、加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其 95%可信区间（confidence interval，CI）。检验纳入研究间的异质性，当研究间无统计学异质性时（P>0.1，I2<50%）采用固定效应模型进行 Meta分析；当研究间存在统计学异质性时（P<0.1，I2>50%）尽可能找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，如具有临床一致性，采用随机效应模型进行分析，否则采用描述性分析[11]。采用 Egger方法检验纳入文献的发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献198篇。通过阅读文题、摘要和全文，排除与本系统评价目的不符、综述、PR 与ORIF未同时进行比较的研究、无对照组的随访或重复 发 表 的 文 献 后 ，筛 选 出 9 篇 文 献 纳 入 本 研 究[12-20]。纳入的研究的基线情况及方法学质量评价见表1。

纳 入 文 献 中 的 两 篇 英 文 文 章[12,13]为 随 机 对 照 研究，其余均为前瞻性或回顾性病例对照研究[14-20]。由于两篇RCT质量评价Jadad评分都较低，故本系统评价将此两随机对照研究和病例对照研究一起纳入荟萃分析。

2.2 Meta 分析主要结局指标

优良率：共纳入 9 个研究[12-20]，344 例患者。根据Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分标准，按照一年随访后优良率所占比例进行分析。优良率比较各研究间无统计学异质性（P=0.29，I2=17%），故采用固定模型进行 Meta分析。结果显示，两组差异有显著性意义[OR=3.17，95%CI(1.78,5.65)，P<0.0001]，假 体置换组优良率高于切开复位内固定组（图1）。

并 发 症 ：共 纳入 其 中 8 篇 文献[12-18,20]，各研 究间 无统计学异质性（P=0.70，I2=0%）,故采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示，两组差异有显著意义[OR=0.22，95%CI(0.10,0.50)，P=0.0003]，假 体 置 换 组并发症低于切开复位内固定组（图2）。

2.3 Meta 分析次要结局指标

Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分：共纳入其中4 篇 文 献[13,15,17,18]，各 研 究 间 有 较 大 统 计 学 异 质 性（P< 0.0001，I2=86%）。应用敏感性分析，未发现单个研究偏离中线较多，故采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，两组差异有显著意义[WMD=12.43，95%CI(8.02,16.85)，P<0.00001]，假 体置 换组 Broberg和 Morrey 肘关节功能评分明显高于切开复位内固定组（图3）。

VAS 评分：只有 2 篇文献[15,18]中有叙述，各研究间有较大统计学异质性（P<0.00001，I2=99%），查找异质性来源，评分标准不一样，一篇为十分制，一篇为百分制。故未行 Meta分析，根据文中数据目前尚不能认为假体置换组VAS评分好于切开复位内固定组。

肘 关 节 活 动 度 ：只 有 4 篇 文 献[14,15,17,18]报道 了肘 关节伸 直 、屈曲角度，3 篇 文献[14,15,17]报道了肘关节 旋 前、旋后角度。各研究间均有较大统计学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组差异无统计学意义，尚不能认为假体置换组肘关节活动度好于切开复位内固定组。

采用 Egger's方法检验纳入文献的发表偏倚，无显著性发表偏倚。

表1 纳入研究的基线情况

图1 假体置换和切开内固定治疗后优良率的 Meta分析

图 2 假体置换和切开内固定术后并发症的Meta分析

图3 假体置换和切开内固定术后肘关节功能评分的 Meta分析

3 讨论

对于严重粉碎、不稳定的 Mason Ⅲ型桡骨头骨折，假体置换和切开复位内固定治疗该骨折已有数十年历史，只是少有文献在优良率及并发症方面做过比较，并且样本量较小，有待于进一步客观的系统评价。收集相关临床试验资料发现，国内外有7个对 照 试 验 ，其 中 只 有 2 篇 是 RCT[12,13]，通 过 比 较 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分、VAS 评分、优良率、并发症及肘关节活动度等对这两种常用手术方式进行比较。

3.1 PR和ORIF治疗成人MasonⅢ型桡骨头骨折临床结局的效果分析

3.1.1 疗效评价：桡骨小头在解剖上是前臂屈伸、旋转功能的重要结构，桡骨头与肱骨头构成肱桡关节，其中桡骨头为盘状，其上面及周围为软骨面，在横截面上大概呈椭圆形，与尺骨的桡骨切迹对合，构成前臂旋转活动的重要结构。1910年在放射学的指导下，人们采取切除移位的桡骨小头来治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折，结果远期疗效不理想。桡骨头切除使前臂矩形生物力学框架稳定机制发生明显改变，易导致肘关节退行性改变。

对于 Mason Ⅲ型桡骨小头骨折，内固定治疗虽然较桡骨小头切除术更能提供肘关节稳定性，但是由于其粉碎性骨折且缺乏血运的特征，类似不愈合等 并 发 症 仍 屡 见 报 道 。 Ring 等[21]研 究 显 示 ，只 有 当粉碎性骨折块小于3个的时候，切开复位内固定术才 能 取 得 长 期 的 良 好 效 果 。 Grewel等[22]认 为 对 复杂、粉碎、不稳定的桡骨头行假体置换是有效的，该术式可最大程度恢复肘关节稳定性，避免术后肘关节失稳和腕关节疼痛无力，置换后肘关节可获得满意的功能。

本研究中对 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分及优良率进行 Meta分析结果显示，假体置换组与切开复位内固定组在 Broberg 和 Morrey 肘关节功能恢复方面差异有显著性意义，假体置换组优良率明显高于切开复位内固定组（P<0.0001），假体置换组 Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分明显高于切开复位内固定组（P<0.00001）。但假体置换组与切开复位内固定组在VAS评分方面的差异无统计学意义。原因在于：当基线齐时，人工假体置换能恢复上桡尺关节、肱桡关节正常解剖形态，利于早期肘关节功能锻炼；除此之外该类型骨折为粉碎性骨折，即使应用切开复位内固定治疗也难以达到解剖复位，无法恢复肘关节的初始稳定性。而术后VAS评分由于作者使用了不同的分制，尚不能认为假体置换与切开复位内固定在术后疼痛方面有差异。

3.1.2 并发症评价：本次分析中，并发症纳入了术后肘关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、骨关节炎、异位骨化、肘关节，腕关节疼痛、骨折不愈合、术后肘关节 僵硬 的观 察指 标。 纳入 的 8 篇[12-18,20]文 献同 质性 好（I2=0%），结果显示有显著性意义（P=0.0003），切开复位内固定组的并发症明显高于假体置换组。早期而合理的功能锻炼有助于肘关节功能最大限度的恢复，采取循序渐进原则，先被动后主动活动，并根据骨痂生长情况，给予适当的负荷锻炼，有效促进患肘功能恢复。

3.1.3 肘关节活动度评价：纳入文献中有 4 篇[14,15,17,18]文献提及肘关节活动度，其中 1 篇[18]数据不全，只有旋转角度，无旋前、旋后之分。根据所能纳入的文献行肘关节活动度（伸直角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度）Meta分析。结果显示假体置换相比切开复位内固定在肘关节活动度（伸直角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度）上差异无统计学意义。

3.2 本研究的局限性

本研究侧重分析桡骨头假体置换和切开复位内固定治疗 Mason Ⅲ型桡骨小头骨折的术后优良率、并发症、Broberg 和 Morrey 肘关节功能评分、VAS 评分、肘关节活动度，对术后骨折愈合时间、肌力减弱等未进行系统评价。本系统评价纳入的 2 个 RCT[12,13]只有 1 篇为高质量文献[13]，7 篇 CCT 研究在临床及方法学方面差异不大，有的文献缺乏详细资料，有导致偏倚的可能性。

综上所述，通过优良率、肘关节功能评分及并发症评价证实人工假体置换治疗Mason Ⅲ型桡骨小头骨折较切开复位内固定具有更大优势，差异具有统计学意义。需要强调的是，目前大样本随机对照研究的缺失导致了纳入文献质量不高，Meta 分析的可信度受到影响，而患者的术前基础疾病、具体手术操作 方 式等 均 可 影 响 PR 和 ORIF 术 后 并 发 症 的 发 生率，因而有待于设计和实施更为严谨的随机对照试验来补充。

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prosthetic replacement versus open reduction internal fixation for treating Mason type III radial head fractures in adults:a systematic review and meta-analysis of clinical outcome

LIU Pengcheng,SHU Hexi,HUANG Changjia,YANG Yunji,LIU Run, YANG Yong,GONG Jinpeng,CAI Ming*

(Department of Orthopaedics,Shanghai Tenth People's Hospital,Tongji University,School of Medicine, Shanghai 200072,China)

Mason Ⅲ;Prosthetic replacement;Radial head fractures;Internal fixation;Clinical outcome;Meta-analysis

*通信作者：蔡明，E-mail:cmdoctor@163.com