螨制剂舌下免疫治疗对单一和多重致敏变应性鼻炎的疗效评估

许晨霞，张妙莲，邹泽红，何　颖，伍秋容，赖　荷，陶爱林

(广州医科大学附属第二医院 广东省过敏反应与免疫重点实验室/呼吸疾病国家重点实验室变态反应研究室，广州 510260)

变应性鼻炎是一个全球健康问题，严重影响患者的学习、工作和生活质量[1]，中重度变应性鼻炎甚至可导致劳动能力丧失。流行病学数据表明，变应性鼻炎与哮喘是同一气道受累的同种疾病[2]。预防和治疗变应性鼻炎不仅可改善人们的生活质量，而且能预防和控制支气管哮喘疾病的发生与进展[3]。研究显示，在变态反应性疾病患者中，存在多重变态反应患者所占比例较大[4-6]。我国哮喘和变应性鼻炎患者最主要的变应原是尘螨[6]。舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)是针对病因、改变疾病进程的疗法[7]。本文通过分析粉尘螨制剂SLIT方案对单一尘螨存在变态反应患者及对存在多重变态反应患者疗效的差异性，明确对多种变应原敏感的患者是否适合用粉尘螨制剂进行脱敏治疗，为进一步研制代表性变应原特异性免疫治疗制剂奠定基础。

对象和方法

病例及分组

入选标准：(1)2008年1月至2012年8月广州医科大学附属第二医院过敏反应科就诊患者，年龄4～60岁(含4岁和60岁)；(2)医师通过询问既往史、查看临床表现，并参照变应性鼻炎及其对哮喘的影响指南[8]诊断为中、重度尘螨变应性鼻炎患者；(3)1 U浓度螨提取物皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)或皮内试验呈(++)或以上者；(4)UniCAP检测尘螨血清特异性IgE(specific IgE，sIgE)为1级或以上者；(5)接受规律连续舌下脱敏治疗至少1年以上者；(6)有联系方式，且愿意接受随访者；(7)终止治疗1～2年内者。满足上述所有标准者入选。

排除标准：(1)急、慢性鼻窦炎患者，或有其他鼻部器质性病变者；(2)有其他非变态反应性免疫性疾病者；(3)有恶性肿瘤、慢性感染、精神障碍或无法随访者。

分组：由于尘螨与其他物种间存在交叉反应[9]，进一步探究尘螨变应原制剂SLIT是否能使多重变态反应患者达到与存在单一尘螨变态反应者同样的效果。因此，根据患者是否对多种变应原发生变态反应将其分为2组，即单一尘螨变态反应组和多重变态反应组，比较2组疗效。

SLIT给药方案

使用舌下含服粉尘螨滴剂。尘螨滴剂1～5号制剂浓度分别为1、10、100、333和1 000 μg/ml。常用量分为递增量和维持量，成年人递增剂量为1、2、3、4号，维持剂量为5号；儿童递增剂量为1、2、3号，维持剂量为4号。1～5号顺次给药。1～3号制剂7 d剂量依次为1、2、3、4、6、8、10滴；4、5号制剂每天3滴；已满14周岁者5号制剂每天3滴(图1)。

检测方法

SPT：以本科室自制常见的吸入性变应原浸提液进行SPT，检测变应原包括：兽羽毛、春季花粉、夏季花粉、秋季花粉、冬季花粉、刺苋花粉、蟑螂、飞蛾、蜜蜂、蚕丝、螨虫、屋尘、垫料、茧丝、猫毛及狗毛。设溶媒阴性对照和组胺阳性对照。根据变应原

图1　粉尘螨滴剂给药周期Fig 1　Dosage regimen of Dermatophagoides farinae drops

点刺液与阳性对照所致丘疹面积比判定反应级别：面积比为0～25%或与阴性对照相同者为(-)，面积比为26%～50%者为(+)，面积比为51%～100%者为(++)，面积比为101%～200%者为(+++)，面积比为200%以上者为(++++)。

皮内试验：以本科室自制的上述变应原浸提液稀释100倍后行皮内试验。受试部位无反应为(-)，出现红斑直径>1 cm伴风团者为(+)；直径为2 cm伴风团者为(++)；直径>2 cm伴风团或伪足者为(+++)，6～48 h后出现反应并导致浸润性结节为迟发反应阳性。

sIgE体外检测：根据SPT和皮内试验结果选择变应原，用瑞典法玛西亚公司研制的UniCAP测定患者血清中sIgE。血清sIgE>0.35 kUL为1级，最高6级。

统计学处理

运用SPSS13.0软件分析2组患者疗效差异。反应变量分为无效、有效、显效且存在顺序，对两种治疗方法的疗效进行比较时，两组有序多分类资料比较采用秩和检验分析。两组患者治疗效果差异在α=0.05条件下得到P值，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

尘螨SLIT结果

纳入患者50例，舌下免疫治疗显效22例，有效15例，无效13例，总有效率(有效率+显效率)为74%。

表1　症状记分标准Table 1　Standards of symptom score of allergic rhinitis

*1次连续喷嚏个数；#每日擤鼻次数

多重变态反应患者的变应原种类及阳性率分析

50例患者中20例只对尘螨存在单一变态反应；30例(60%)为多重变态反应患者，即对尘螨存在变态反应同时还易受多种其他变应原影响而诱发变应性鼻炎。对30例多重变态反应患者其他变应原种类及阳性率分析(表2)，阳性率最高的前3种变应原依次为蟑螂(83%)、冬季花粉(70%)和蚕丝(63%)。其中，冬季花粉来自白千层树和红花羊蹄。

多重与单一尘螨变态反应患者SLIT疗效比较

单一尘螨变态反应组和多重变态反应组两组SLIT疗效比较(表3)，在α=0.05水准条件下，P>0.05，提示两组患者粉尘螨制剂SLIT效果差异无统计学意义。

尘螨变应原交叉反应分析

83%多重变态反应患者对尘螨及蟑螂同时存在变态反应(表2)。由于大量研究发现，尘螨变应原组分10(Der f 10)与其他多种变应原存在高交叉反应，考虑是否由于交叉反应导致上述结果。运用生物学软件分析尘螨变应原与蟑螂、冬季花粉及蚕丝等变应原的同源性。在Uniprot数据库中找到Der f 10及其他点刺变应原组分中同源性的氨基酸序列，使用ClustalX 1.83软件进行同源性比对，并用Mega 4.1软件做出系统进化树(图2)。结果粉尘螨变应原Der f 10与家蚕变应原的同源性达到80%以上，而飞蛾、蟑螂变应原同源性也达到70%以上；在花粉类变应原中，Der f 10与玉米、蓖麻等变应原同源性达20%以上。

表2　皮肤点刺及皮内试验结果Table 2　Skin prick tests and intracutaneous tests results

讨　　论

近年来，国内外学者对尘螨提取物SLIT单一和多重变应性鼻炎患者的临床疗效进行评估[10-13]，但鲜有对调查结果原因进行深入研究分析。2010年，欧洲共同体呼吸健康调查了11 355名参与者，用不同方法检测得到，57.0%～67.8%的参与者对检测的变应原都不存在变态反应，16.2%～19.6%者存在单一变态反应，12.8%～25.3%者存在多重变态反应[5]，多重变态反应患者所占比例较大。脱敏治疗成败的关键在于找到确切的变应原，这种变应原应与其他变应原在二级结构及空间构造上都具有高度相似性，才能作为脱敏治疗制剂替代多种变应原。因此，找到代表性变应原和主要变应原以治疗多重变态反应患者已成为目前脱敏治疗的热点问题。

在尘螨主要变应原研究中，Thomas等[14]发现，在对屋尘螨存在变态反应患者体内，血清中近50%的IgE针对Der p 1和Der p 2。Chen等[15]研究显示，将Der p 1和Der p 2拼接所产生的疫苗能强烈抑制变态反应，减少IgE活化，诱导保护性特异性IgG应答。尘螨变应原粗抗原制剂中虽然含有20多种尘螨变应原组分，但组分1和组分2为其主要变应原蛋白。FAO/WHO标准示，若2蛋白质序列至少80个氨基酸左右区域中具有35%或更高的一致性，表示同源性有生物学意义，暗示它们存在交叉反应。从图2中不难看出，尘螨变应原中仅Der f 10就与其他多个物质间存在交叉反应。Der f 10属于原肌球蛋白家族，虽然为次要变应原，但其在海鲜中占主导地位，且交叉反应出现极其频繁[16-18]。研究发现，存在尘螨变态反应的患者如果Der f 10的IgE阳性，那么该患者一般对很多其他变应原也会敏感[19]，这可能是存在尘螨变态反应患者应用其他变应原性皮内试验和点刺试验亦出现阳性结果的原因。Der f 10被认为是广谱变应原，Resch等[19]检测了1322个存在尘螨变态反应患者的血清并将其分为Der p 10阳性组和阴性组，发现Der p 10能够作为对Der p 1和Der p 2不敏感但对尘螨其他组分敏感患者的诊断标记物。Bronnert等[20]就将尘螨组分1、2、10作为变应原标记物来诊断或治疗高交叉变态反应性疾病。因而，可以考虑尝试用粉尘螨变应原组分1、2、10治疗有多重变态反应的变应性鼻炎患者。

表3　两组患者疗效分析Table 3　Curative effect analysis of two groups

图2　粉尘螨变应原Der f 10与其他同源蛋白的系统进化树(N-J法)Fig 2　Phylogenetic tree of Der f 10 and its homologous proteins from other species (N-J method)

变应原特异性免疫治疗是唯一针对病因改变疾病进程的疗法，目前临床上常用的变应原特异性免疫治疗有皮下特异性免疫治疗和SLIT两种，然而，传统的皮下特异性免疫治疗需要在3～5年内30～80次注射，有创、耗时长，且操作繁琐，患者依从性较差。相较而言，SLIT给药途径无创且方便，患者容易接受，但并不能缩短治疗时间[21]。最近研究发现，淋巴管内注射只需注射3针就能达到脱敏疗效[22-23]，治疗周期短且临床疗效显著。本研究证明，使用舌下含服粉尘螨滴剂治疗变应性鼻炎对于多重与单一尘螨变应原敏感患者疗效相当，为将来用尘螨变应原Der f 1、Der f 2和Der f 10作为代表性变应原替代其他同源性高的变应原进行脱敏治疗的研究提供依据。展望前景，可将Der f 1、Der f 2和Der f 10代表性的变应原制备成淋巴管内注射途径给药，这样不仅减少了多次注射不同变应原的痛苦、缩短治疗时间，也减轻了提纯分离大量变应原物质的经济负担，将使多重变应原敏感患者得到最大受益。

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