胆道手术术后切口感染的影响因素及预防措施

唐浩文，李玉香，彭克秀，李炳旻

(1中国人民解放军总医院，北京100853;2中国人民解放军95655部队凤凰山场站卫生队;3重庆市合川区人民医院;4中国人民解放军医学院)

手术部位感染(SSI)是外科手术术后常见并发症，其可能引起切口延迟愈合、切口开裂乃至全身感染、脏器功能障碍或者死亡，给患者及其家庭带来严重的心理和经济负担［1］。肝胆管结石病是临床肝胆外科常见疾病，其病情复杂，治疗困难，在多方面因素的影响下，术后患者切口感染发生率较高，处理起来也显棘手。了解切口感染的发生原因、影响因素及预防措施，有助于减少切口感染的发生。现将胆道手术术后切口感染发生的影响因素及预防介绍如下。

1 发生原因

切口感染是术后30 d内在手术切口不同组织层面的感染。切口感染的诊断标准目前已达成共识，根据感染累及的深度可分为切口浅部的感染(仅涉及皮肤和皮下组织)、切口深部的感染(累及筋膜和肌层)、器官或腔隙感染［2］。美国医院监控系统统计数据显示，切口感染约占SSI全部的2/3，器官或者腔隙感染约占1/3。引起术后SSI的原因可归纳为三个方面，即内源性因素、外源性因素和血源性因素。多数SSI感染来源于内源性因素。内源性因素涵盖手术区域周围皮肤、黏膜和空腔脏器等，皮肤、脏器中所定植的细菌是SSI细菌的大部分来源。外源性因素则包括术前器械消毒、手术室环境达标、术者无菌操作规范等方面。手术中对皮肤黏膜的创伤而致的区域病原微生物入血而导致了血源性感染。SSI的病原菌因手术区域、类型的不同而有所差异。但细菌为SSI的常见病原体，细菌中以金黄色葡萄球菌最常见［3］。

2 影响因素

胆道外科手术术后切口感染的相关因素与其他外科手术术后切口感染既有共同之处，也有其自身特点。胆道解剖结构复杂，手术耗时较长、难度较大，术前多伴有胆道梗阻，术中的胆道开放也增加了切口感染感染的危险［4，5］。归纳起来，影响胆道外科中切口感染的发生的因素有如下几方面。

2.1 切口的类别 切口分为Ⅰ类(清洁)切口、Ⅱ类(清洁—污染)切口、Ⅲ类(污染)切口、Ⅳ类(污秽—感染)切口。切口受腹腔内或肠源性细菌直接污染是术后切口感染的主要原因。文献报道，Ⅲ类切口的感染率可达10% ～20%［2］。胆道手术常常涉及胆道和上消化道切开或重建，此类外科手术多以Ⅱ类及Ⅲ类切口为主。术中开放胆道、胆汁外流，冲洗时常易污染腹腔及腹部切口，加之患者术前常伴胆道梗阻，胆汁淤积，胆盐的胆肠循环受阻，而致肠道菌群失调。多种因素的影响下，导致了胆道手术术后切口感染的高发率。

2.2 抗生素的预防性使用 目前医学实践已证明，预防性使用抗生素能有效减少切口感染的发生［2，6，7］。但目前还存在围术期抗生素使用不当或滥用，这不仅不能降低手术切口的感染率，而且还增加了细菌耐药性。Bratzler曾报道，抗生素正确使用率不及50%。Donald也认为，外科预防性使用抗生素的剂量、种类、时间的不当较为常见。预防性使用抗生素应针对患者手术、切口类型和个体差异选择适当的预防性抗菌药物。应用时间目前主张初次足够剂量并在切皮前0.5～2 h或麻醉诱导时使用，手术时间超过3 h或者失血超过1 500 mL可予以追加一次抗生素剂量，以保证手术过程中手术部位达到有效的药物浓度。同时提倡手术后24 h应停用抗生素［7～10］。

2.3 手术时间 资料显示，随着手术时间的延长，切口感染的发生率不断增加。廖理论［4］报告，手术时间在3 h以内，其切口感染发生率为5.36%，超过3 h，感染率可达12.39%。暴露时间的延长，污染创面细菌增加，客观上加大了切口感染的几率。

2.4 术中出血量 因为解剖的特殊性，肝胆外科手术出血是一常见问题。大量出血减少了有效循环，致使脏器及皮肤的供血减少。术中晶体液的输注也会稀释血液，降低血中载氧能力，进一步影响组织供能供养。此外失血带来的血浆蛋白及补体抗体的丢失，也让机体抗感染和修复能力下降，加大了切口感染感染几率。陈祥建等［11］曾报道，术中出血量超过800 mL者，切口感染率为18.97%，而出血量800 mL以内者，其切口感染率为6.97%。

2.5 术中操作 电刀的不当使用，也会增加术后切口感染的感染几率。正确并严格掌握电刀的使用指证。且不可高强度电流切割组织，缩短电刀与脂肪组织的接触，减少反复组织切割，避免电刀的不当使用而致的切口延迟愈合及感染。纪光伟等［12］基于大量大鼠的实验后得出，高频电刀的使用明显增加腹部手术切口的愈合。

缝合技术直接影响伤口的愈合，是切口感染发生的重要因素。廖泽飞等［13］通过对大样本腹部手术患者术后切口感染发生率分析发现，良好的缝合技术能减低术后切口感染率。缝合要保证创面或伤口的良好对合，应分层缝合使组织层次严密，消灭死腔，防止积液、积血及感染。同时要注意缝合处张力，结扎缝线松紧以切口边缘紧密相接为准，过紧或过松均可导致愈合不良，增加术后切口感染风险。

2.6 切口冲洗与术中切口保护器的使用 切口的保护和冲洗对于减低术后切口感染具有重要作用，其效果已被临床证实并已广泛应用。冲洗切口可以减少伤口菌落沾染，带走组织琐屑，减低术后切口感染发生几率。常用的冲洗液为灭菌生理盐水或稀释碘伏液。而术中应用切口保护器也具有一定效果，其能将手术野与手术切口隔离，避免含有细菌的胆汁污染切口。研究［14，15］认为，胆道手术过程中使用切口层保护器可有效地阻断手术过程中胆汁、胆石、蛔虫、脓液、冲洗液等对切口的污染，降低切口感染发生率，缩短患者住院时间。

2.7 T管的使用 探查胆总管术后放置T管主要起引流作用和支架作用。Mangram［16］推荐应用闭式引流系统同时采用T管另行戳口引流出腹腔。原切口安放T管，可增加腹腔内外的细菌感染切口的可能性。文献［17，18］曾报道，T管经切口引流的切口感染发生率达9.5%，明显高于从切口旁另行戳孔引流。同时引流管要通畅，防止堵塞，带管后认真护理、监测，避免引流液逆行性感染。研究［19～22］指出，带管时间的越长，术后切口感染发生的危险性越大。因此，推荐引流作用完成后，尽早拔管。

3 预防措施

胆道手术切口感染的预防需要患者和医生应在术前、术中、术后都做好相关工作。

3.1 术前预防措施 术前做好对患者的沟通教育，能减少切口感染相关危险因素的暴露。吸烟者应在术前30 d停止吸烟。手术前患者应保持充足休息，可行淋浴加强手术部位清洁。清洁灌肠可以做好肠道准备。有基础疾病、年老、肥胖等高危患者，术前应做好评估，纠正异常的病理生理状态。手术部位术前备皮是进行手术的常规。Tanner等［23］报道，术前是否备皮与术后切口感染的发生不存在相关性，因而术前备皮更被推荐用于体毛影响手术视野或者相关操作。Junker等［22］报道，备皮方法和术后切口感染的发生有相关性。使用脱毛膏去毛相比剃刀去毛可以降低术后切口感染发生率。这可能与剃刀备皮时损伤皮肤，进而增加了细菌的定植有关。Razavi研究表明，备皮与手术间隔时间长短与切口感染的发生呈正相关。所以推荐减少非必要备皮，缩短备皮与手术间隔时间，正确采用备皮方法［19～22］。对术者而言，术者术前应对患者进行充分评估，熟悉手术程序，对术中可能出现的情况有充分准备。

3.2 术中预防措施 手术中术者要熟悉切口感染发生的危险因素，术前严格消毒，牢记无菌观念，规范操作。应提高手术技巧，做到术中操作轻柔，注意保护组织，减少术中出血及暴露时间，减少术中对组织的破坏和异物(如缝线、碳化组织、碎屑)的留置。正确地预防性使用抗生素。初次足够剂量并在切皮前0.5～2 h或麻醉诱导时开始滴注，手术时间超过3 h或者失血超过1 500 mL可予以追加一次抗生素剂量。术中可选用切口保护器或者湿纱布保护切口。关闭腹腔前，反复腹腔、腹壁冲洗，减少或杀灭腹腔、切口的病原微生物残留。关腹缝合时，提高缝合技术，做到不留死腔、切缘对合良好等。同时对于T管的使用，对于非必要的引流应予以避免。必须安置T管者，选用闭式引流，从切口旁戳孔引流出腹腔［2，24～26］。同时，针对围手术期缺氧、组织低灌注、血糖过高、术中低体温等与术后切口感染发生的危险因素。麻醉医生应对于如上指标严密监测与调控，保持患者术中内稳态平衡，也可减少术后切口感染发生率。

3.3 术后预防措施 术后24～48 h，应用无菌敷料保护切口。同时加强切口护理、感染监测。换药过程中，严格无菌操作。对于带管患者，鼓励患者早日下床，尽早拔出引流管，减少带管时间。术后若出现感染，根据药敏结果，合理正确使用抗菌药都是降低术后切口感染发生的重要措施［3］。

综上所述，熟悉胆道手术术后切口感染发生的影响因素，并及时做好预防措施，可降低切口感染的发生率。

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