脑膜癌病的诊断

韩小梅，唐江伟，姬春玲，王洪新

(天津医科大学附属天津市第四中心医院，天津300143)

脑膜癌病(MC)是恶性肿瘤颅内转移的特殊类型，以脑和脊髓的软脑(脊)膜内转移性肿瘤细胞弥漫性或多灶性、局限性侵润为特点，并可随血管周围间隙侵入脑实质，而颅内并无肿块形成［1］。由于该病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，可在原发病灶未显示前出现转移，故而极易误诊、漏诊。本文对9例MC患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨MC的诊断方法。

1 资料分析

2007年3 月～2013年7月我院收治的MC患者9例，男5例，女4例;年龄52～73(59.45±4.22)岁。病程23 d～1 a。7例患者发现原发肿瘤来源，其中肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌1例;2例未发现原发肿瘤来源。临床表现均以亚急性或慢性起病，首发头痛、恶心呕吐6例，眩晕4例，后颈部疼痛2例，视物成双2例，吞咽困难2例，共济失调2例，听力下降1例，癫痫发作1例，四肢无力1例，二便失禁1例，脑膜刺激征7例，视乳头水肿4例。临床有意识障碍、精神症状5例。4例曾误诊(误诊为脑梗死2例，偏头痛1例，后循环缺血1例)。9例患者均行头部MRI平扫，平扫均未发现脑膜异常信号，5例为多发性腔隙性脑梗死，2例为脑室扩大，1例为脑组织肿胀;头部MRI增强扫描7例有脑膜强化，其中大脑镰、小脑、额顶叶线型强化5例，室管膜、左侧颞、顶叶结节型强化3例，2例脑实质内多发结节状、环状强化影。脑脊液检查:9例均行腰穿检查，脑脊液压力180～460 mm H2O，白细胞计数(6～20)×106/L，蛋白 0.44～1.86 g/L，糖0.56 ～3.74 mmol/L，抗酸染色、墨汁染色均阴性;细胞学检查:脑脊液离心后收集脑脊液细胞，行瑞—吉姆萨染色后镜检发现肿瘤细胞6例，表现为细胞成团聚集，胞体增大，胞膜不规则突起，核浓染、核偏位等，其中4例为首次发现，2例为第2次检查发现，3例始终未发现。

2 讨论

MC又称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤通过血液及神经周围淋巴管等向脑膜、脊髓蛛网膜下腔发生转移，也可因局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜所致。病变以颅底或脊髓脊膜多见，可累及颅神经或脊髓神经根，而脑、脊髓实质内并无病灶发现。原发病灶多来自肺癌，其次为乳腺癌、胃癌、恶性黑色素瘤或卵巢恶性肿瘤等［2，3］;部分患者不能找到原发灶，又称原发性MC［4］。

患者多发生于50岁左右，男女比例相当，呈亚急性或慢性起病，症状主要表现为进行性加重的颅内压增高。临床表现多以头痛起病，渐进性加重，并逐渐出现恶心、呕吐，常伴有脑膜刺激征。本组患者中以头痛首发6例，出现脑膜刺激征7例。这可能与癌细胞在脑膜、脊膜种植致脑脊液循环受阻有关。病程中患者常出现不同程度的意识障碍、精神症状，常伴颅神经、脊神经受累的表现。曹瑾［5］发现，颅神经以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ受累为主，且常有下位脊神经根受累，出现肢体麻木、感觉性共济失调、括约肌功能障碍等表现。上述症状可能与癌细胞沿软脑膜或脑脊膜扩散侵犯颅神经和脊神经根有关，其也可影响脑实质导致癫痫发作、精神症状及意识障碍等。不同于感染性脑膜病变，MC病程中发热症状不明显，部分患者可能仅见到低热。本组患者9例均无发热症状。

头部MRI平扫阳性率不高，增强扫描可提高阳性率。国外文献［6］报道，经脑脊液细胞学病理证实的MC患者中，2/3头部MRI增强扫描有阳性发现。本组9例患者头MRI平扫均未发现脑膜异常信号，强化MRI扫描7例发现脑膜强化，并出现特征性结节型强化及混合性强化，2例脑实质内多发结节状、环状强化影。头部MRI平扫无异常是由于肿瘤细胞主要弥漫浸润脑膜及蛛网膜下腔，不形成占位效应。脑膜强化是脑膜小静脉被肿瘤栓子阻塞，引起脑膜内层血管高度扩张，使血管通透性增加所致。影像学上根据脑膜强化的部位，把脑膜异常强化分为硬脑膜—蛛网膜型和软脑膜蛛网膜下腔型。前者表现线状或线状并结节状强化，沿颅骨内板下方及大脑镰、小脑幕走行，不伸入脑池、脑沟及脑裂;而后者表现为脑表面、脑沟、脑池线状或结节状强化;当三层脑膜同时受累则为混合型强化。根据脑膜强化的形状也分为三型，线形强化表现为脑膜弥漫线形强化，可累及硬脑膜、蛛网膜、软脑膜和室管膜;结节型强化即脑膜呈圆形结节样局灶强化，常位于脑膜表面、蛛网膜下腔或室管膜下;混合型强化同时具有上述两者表现。国内学者提出，脑膜混合型强化是MC患者最具特征性的表现，有无结节型强化是区分MC与其他疾病的重要标志［7，8］。头部MRI增强扫描不但能区分脑膜受累的类型，还能检出脑实质内有无病灶，本组中有2例脑实质内多发结节状、环状强化影，提示合并有脑实质内转移。

脑脊液常规检查压力多数增高，细胞数可正常或轻度增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，可与感染性脑膜炎混淆。但临床无相应感染征象，因此需进一步行CSF细胞学检查，必要时行CSF免疫细胞化学检查以明确诊断［9，10］。细胞学检查发现癌细胞常被认为是诊断MC的金标准，但在疾病早期其阳性率低。研究［11，12］显示，首次脑脊液检查阳性率为45%，再次检查的可提高为80% ～90%。但即便是多次查脑脊液，仍有5%的患者脑脊液细胞学检查无阳性发现。本组病例中，4例首次发现肿瘤细胞，2例为第2次检查发现肿瘤细胞，亦提示反复腰穿查找肿瘤细胞可提高诊断阳性率，避免漏诊和误诊。此外，石强等［13］认为，对脑脊液进行肿瘤标记物检测，尤其是 CA125、CEA、CA19-9 和 CYFRA21-1，结合脑脊液细胞学、影像学等检查，可早期发现MC，提高确诊率。

目前，MC的诊断主要依靠临床表现、影像学检查和脑脊液细胞学。国内诊断MC多采用以下标准:①有明确的癌症病史;②临床上有新近出现的神经系统症状和体征;③典型的MRI影像学表现;④脑脊液细胞学检查阳性;凡具备①、②项加上③或④项即可确诊。本病好发于中老年人，呈亚急性或慢性起病，临床表现复杂，可表现为中枢神经系统受累的多种症状，早期临床上仅表现为慢性进行性颅高压、脑膜刺激征、痫性发作、精神障碍等非特异性的症状，且临床上由于病史相对较长，可能合并低热、食欲不振、慢性消耗等表现，误诊率较高，常易误诊为脑血管病、脑膜炎、脑炎、血管性头痛等。本组病例中曾出现4例误诊情况。

总之，MC临床表现复杂多样，缺乏特异性，对临床上出现不明原因的颅内压增高、精神异常、脑脊髓及神经受累等非特异性的症状，病情进行性加重，治疗效果不佳，且患者有明确恶性肿瘤病史者，应考虑到MC可能。尽早行头部MRI增强扫描，反复脑脊液细胞学检查以提高诊断的准确率，同时积极寻找原发灶，避免漏诊和误诊。

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