改良Ilizarov环形外固定架辅助肘关节粘连松解术治疗屈曲型肘关节僵硬40例

孙永建，李华龙，孔 圳，常思灵

(1南方医科大学南方医院，广州510515;2广东医学院)

肘关节创伤后易发生关节僵硬，目前尚无有效治疗方法，有学者提倡早期应用外固定架治疗，以减少对关节附近软组织的损伤，同时提供足够的关节稳定性［1］。2011年9月～2013年9月，我们采用改良Ilizarov环形外固定架辅助肘关节粘连松解术治疗屈曲型肘关节僵硬40例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 40例屈曲型肘关节僵硬患者，男26例，女14例;年龄11～54岁，平均31.4岁。病程6～13个月，平均9.4个月。创伤性肘关节屈曲畸形32例，其中原发病为肱骨髁上骨折6例，肱骨髁间骨折12例，孟氏骨折5例，桡骨小头骨折4例，肘部损伤“三联征”5例;先天性肘关节屈曲畸形8例。肘关节平均活动度约 30.4°，Mayo评分平均 42.3分。

1.2 手术及改良Ilizarov环形外固定架方法 于全麻或臂丛麻醉下常规进行肘关节粘连松解术，手法松解肘关节后屈曲活动度平均约100°。外展患肢，于三角肌止点下方3 cm处作为进针平面，用两枚交叉针固定上臂圆环。将克氏针打入肘关节的旋转轴(肱骨小头外侧面的外侧副韧带的起点与肱骨内上髁前下方的连线)。C形臂X线机透视显示克氏针顺利穿过旋转轴后于前臂尺骨中段钻入两枚交叉针，固定外固定架。拧紧外固定架，调节外固定架上旋钮，拉开、松解肘关节囊15 min。C形臂X线机透视见肘关节囊与术前X线对比明显松解后，先旋转双侧铰链关节的螺纹杆，撑开肘关节间隙，后期逐步调整肘前牵伸杆上的螺母，进行软组织牵张矫正屈肘畸形。牵伸速度为1 mm/d，根据患者软组织情况及上肢感觉调整牵伸速度，避免患肢出现疼痛或麻木，定期复查肘关节X线，保证关节铰链与肘关节的旋转中心一致，必要时调整关节铰链的位置。矫形结束后患肢维持在矫形位置2～3周，手术结束6～8周后拆除外固定架，之后进行适当理疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术顺利。患者获得12～24个月随访，肘关节平均最大活动度为 109.3°，与术前(30.4°)相比，P＜0.05;Mayo评分为81.4分，与术前(42.3 分)相比，P＜0.05。未发生针道感染、外固定架松动、神经麻痹等并发症。

3 讨论

肘关节的主要功能是伸屈和旋转，至少需有100°的肘关节屈伸范围(130°～30°)和旋前旋后各50°的范围才能满足日常活动［1］。肘关节是异位骨化及骨化性肌炎的好发部位，肘关节周围骨折处理困难，既要求牢固固定以保证肘关节的连续性，又要求有一定的功能锻炼来减少肘关节僵硬的发生，创伤是肘关节僵硬最常见的病因。肘关节僵硬传统的治疗方法是肘关节粘连松解术，该手术需要切开肘关节囊及内外侧副韧带，切除异位骨化并清理关节腔，不仅可能造成术后关节不稳，还会出现异位骨化的加重及肘关节残余软骨的丢失［2］。由于术后切口部位疼痛、肌力不足及肘关节周围的瘢痕挛缩等，导致患者术肢无法进行良好的功能恢复锻炼［3］，往往会再发僵硬。

传统Ilizarov肘关节外固定架由环形外固定器和肘关节处铰链构成，关节铰链处的旋转中心较难确定。改良Ilizarov肘关节外固定架是根据肘关节的结构及活动特点，设计成允许围绕肘关节旋转中心进行有效控制的运动环形外固定装置，铰链关节处设计一圆孔，由此孔穿一细克氏钢针，就能准确确定肘关节旋转轴，能均匀、对称牵开并保持关节间隙，同时提供关节稳定性，可以允许术后前臂即旋前、旋后及早期屈伸功能锻炼，这是预防术后再僵硬的关键［4，5］。改良Ilizarov肘关节外固定架是从肱骨处安装两个圆环，圆环之间用3～4根螺杆固定;前臂中1/3部分安装一个半环装置，半环与前臂远端的圆环之间由2～3根螺纹杆连接;前臂与上臂圆环跨过肘关节，各由2根带铰链关节的螺杆连接。患者通过在外固定器上增加延长器进行屈伸活动锻炼，在感到疼痛时通过延长器进行微量延长，在患者可以接受的限度下逐步达到满意的屈伸度，相应韧带和关节囊的胶原纤维排列会顺应力学方向生长重建，同时避免了关节周围肌肉、肌腱和韧带、关节囊的再次粘连和短缩［6］。桡骨小头和尺骨冠突被认为是肘关节骨性稳定的重要标志。桡骨小头切除术后，即使损失一小部分的冠状突亦会产生进行性屈肘肘关节脱位［7］。本组4例桡骨小头骨折患者，关节稳定性较差，使用改良Ilizarov外固定架能提供足够的稳定性。改良Ilizarov外固定架使用的适应证［8］:①对所有受伤结构进行修复或重建后肘关节持续不稳;②术后需要保护被修复的结构;③肘关节骨折脱位后延误治疗(如3～4周);④关节需长期制动/活动(如开放性伤口等)。改良Ilizarov外固定架肘关节粘连松解术的关键在于确定肘关节中心点，僵硬肘关节中心点的确立与传统创伤肘关节铰链外固定术中心点的确定方式不同，僵硬肘关节行牵引术后，肘关节间隙恢复正常，此时的肘关节中心点发生上移。因此，对肘关节进行牵引所得的间隙即为肘关节中心点上移的程度，即首先通过C形臂X线机透视得到肘关节中心点，其后依照患者肘关节屈伸活动的范围，分别将肘关节中心点上移10～15 mm，通过这样的方式，有效增加僵硬肘关节的关节间隙，加大肘关节的活动范围。术中应注意针道位置，避免损伤神经血管。

本组患者肘关节屈曲畸形，活动范围＜100°;患者强烈要求手术;神经、肌肉功能与皮肤基本正常;患者经最初治疗后，关节仍然僵硬，关节稳定性较差。符合改良Ilizarov外固定架使用的适应证。在施行改良Ilizarov外固定架辅助肘关节粘连松解术后，患者的屈伸范围明显改善，关节稳定性好，创伤小，可控制肘关节按旋转肘进行早期功能锻炼，但其对旋转范围的改善作用不大，且操作技术要求较高，同时存在一些并发症，如术中置钉不当可引起桡神经损伤或骨折，术后针道感染等，且外固定费用较高;因此术中要注意克氏针的位置，避免损伤神经血管，术后针道常规进行乙醇护理，预防感染。

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