桡骨远端C3型骨折护理体会

张 平

（重庆市垫江县中医院，重庆 垫江408300）

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，有研究表明约占全身骨折的15%～20%，其中关节内骨折约占桡骨远端骨折的25%［1］。对于关节内骨折保守治疗效果往往不佳，尤其C3型骨折，多需要手术治疗。2009年2月至2013年6月，我们对手术治疗的C3型骨折进行了全面护理，报道如下。

1 临床资料

共27例，男10例，女17例；年龄46～81岁，平均63.5岁；跌伤22例，交通伤5例。

2 手术方式

固定材料均使用LCP钢板或者LCP钢板结合克氏针。骨折的粉碎程度决定手术入路，参考影像学资料如粉碎主要在掌侧则选择掌侧入路，如主要发生在背侧则采用背侧入路，如掌侧及背侧同时粉碎则首选掌侧入路。掌侧入路首选经桡侧腕屈肌/桡动脉间隙，中间柱掌侧粉碎骨折选用屈肌腱中线/尺侧神经血管束间隙。首先复位哪个柱主要取决于哪个柱的骨皮质能够解剖复位并可以行克氏针临时固定。背侧入路选用经三、四间隔。其操作要点在于处理好钢板与Lister结节的匹配关系，降低肌腱与钢板的摩擦。复位中发现有骨缺损的应行植骨处理。合并尺骨茎突骨折者如果为尖部和体部骨折则不需固定，如果为基底部则需行克氏针或者钢板固定。如有骨缺损可选择同种异体骨或人工骨以及自体髂骨作为植骨材料。

3 护理方法

心理护理：骨折初期患肢疼痛、畸形明显、影响正常生活，患者容易出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧及悲观情绪，担心成为家庭的负担。应向患者讲解骨折的相关知识、手术治疗方法及预后，以减轻心理负担。

病情观察：术后严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，如有异常及时通知医生进行处理。

患肢护理：指导患者抬高患肢，用枕头将患肢抬高，以促进静脉淋巴回流；平卧位时，置患肢于功能位。坐立位时患肢屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前，同时嘱做患肢手指被动、主动活动，以促进血液的回流。密切观察并检测患肢手指有无感觉异常以及血运、温度、颜色，若有异常及时告知医生并妥善处理。

功能锻炼：指导、督促患者进行正确合理的康复锻炼由轻到重，由小到大，循序渐进，逐渐适应［2］。①锻炼前宣教：锻炼前要讲解功能锻炼的重要性，功能锻炼的原则及方法、注意事项，以调动患者的积极性，树立良好的认识。②术后第1天：在疼痛能忍受的前提下做患肢主动的掌指、指间关节的运动，如握拳、松拳，拇指的对掌运动，每天3～4次，每次10～20min。③术后第2天：主动活动患肢肩、肘、手指关节，逐步增加动作的幅度、力度，如肩关节的外展、旋转动作，肘关节的屈伸动作，但避免腕关节被动锻炼，以防引起骨折移位。④术后2周：做患肢腕关节的屈伸及桡尺偏及旋转活动，幅度及力度逐渐增加。⑤术后4周：根据X线复查情况，可逐渐加大锻炼的幅度，做屈指、对掌的抗阻练习，加强负重的锻炼，如持筷、端杯、旋转等动作练习。旋转能力锻炼开始时可以在手上逐步施加重量增加关节屈伸的强度和肌肉力量的训练，术后8周以内提举的重量不要超过2kg，待骨折完全愈合后逐渐加大负荷量。

4 治疗结果

本组21例获得随访，随访8～16个月，术后均骨性愈合，无切口感染，无神经、血管、肌腱损伤等并发症。疗效判定参照腕关节Gartland-Werley评分标准，优8例，良10例，中3例，优良率85.7%。

5 讨 论

C3型骨折选择手术治疗的原因。近年来生物力学研究成果表明腕关节治疗效果差的主要原因为骨折畸形愈合和腕关节韧带损伤导致的腕关节不稳。Baratz等［3］研究表明，桡骨远端关节面移位超过2mm，局部应力增加27%～51%，应力传导转移至尺侧而引起腕关节障碍。于金河等［4，5］发现当存在桡骨短缩时一般伴随有三角软骨复合体损伤，当桡骨短缩大于4mm或者掌倾角背倾大于10°或者尺偏角小于10°时接触面积和传导应力将发生明显变化，最终严重影响腕关节功能，致疼痛、握力下降、屈伸旋转活动受限等。因此，在治疗桡骨远端骨折，尤其是C3型骨折时必须尽量做到解剖复位或者接近解剖复位同时强调腕部主要韧带的修补，重建腕关节应力的正常传递才能降低骨折并发症，尽量保全腕关节功能。

选择LCP作为固定材料的原因。LCP接骨板是近年来发展起来的自锁性接骨板，结合加压和锁定的两个技术，具有良好的角度稳定性和锁定效果，尤其是近年发展的低切迹LCP接骨板，为波及干骺端和关节面的不稳定性骨折提供稳定的内支架作用，能有效维持复位效果，避免其他接骨板复位丢失的弊端，同时降低软组织激惹。在桡骨远端不稳定性骨折植入材料选择上，目前国内大多数学者推荐使用LCP［6，7］，Jupiter等［8］也通过多中心研究发现应用LCP治疗桡骨远端骨折取得满意的治疗效果。

应用三柱理论指导治疗的原因。1996年瑞士AO学组的Rikli教授等［9］首先提出腕关节的三柱理论：①外侧柱（或称桡侧柱）由桡骨茎突和舟状窝及桡侧韧带组成，对腕骨提供骨性支持和为关节囊内韧带提供附着点；②中间柱由舟状窝和桡骨半月切迹组成，对应力传递起主要作用，对关节面匹配及远侧桡尺关节功能起关键作用；③内侧柱（或称尺侧柱）由尺骨茎突、三角软骨复合体（TFCC）和尺腕韧带组成，为前臂和腕部的旋转轴，对应力传递起次要作用。认为每柱承受不同的应力，必须看作独立单元，同时也顾及了韧带的重要作用。这对指导临床治疗提供了有力的科学依据。目前该理论已被国内外广泛接受，并成为治疗桡骨远端骨折的主要指导理论。

桡骨远端C3型骨折选择正确的治疗方法及护理措施，最终可获得满意的治疗效果。

［1］徐林，蔡锦芳.桡骨远端关节内骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（18）：1416-1417.

［2］童志丹，李英.骨折内固定术的书中配合及术后护理［J］.解放军护理杂志，2000，17（5）：24-25.

［3］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver mode［J］.J Hand Surg（Am），1996，2：183-188.

［4］于金河，冯建书，李增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对腕关节影响的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（10）：750-752.

［5］于金河，李增炎，彭阿钦，等.桡骨短缩对腕关节影响的生物力学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（1）：103-105.

［6］彭辉煌，吴建伟，林洁，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析［J］.临床骨科杂志，2009，12（2）：194-195.

［7］姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略［J］.中国创伤骨科杂志，2004，6（10）：1118-1121.

［8］Jupiter JB，Marent-Huber M.LCP Study Group.Operative management of distal radial fractures with 2.4-millineter locking plates a multicenter prospective series［J］.J Bone Joint Srug（Am），2009，1：55-65.

［9］Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg（Br），1996，78：588.