1例下肢外伤感染伤口应用湿性愈合治疗的护理体会

蔡秋凤, 蔡蕴敏, 朱丽萍

(上海市嘉定区中心医院 普外科, 上海, 201800)

随着人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病患者人数呈逐年上升趋势。糖尿病主要影响人体内葡萄糖、脂肪和蛋白质3大营养物质的代谢，可造成人体高血糖、酮体堆积和负氮平衡。同时，糖尿病患者表皮中负责免疫应答的朗格汉斯细胞功能受损，容易形成伤口；吞噬细胞功能障碍，致患者罹患感染性疾病或伤口感染的概率增加；由于高血糖致巨噬细胞功能受损，创面炎症反应弱，使成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少；此外糖尿病患者易并发周围神经病变和血管病变，导致局部血供障碍，特别是足部。综合以上各要素显示，糖尿病伤口较一般伤口难愈合[1]。1962年，英国动物学家证实湿性环境下伤口愈合速度比干性环境快2倍，从而产生了全新的湿性愈合理论。随着创伤修复理论、组织工程及高分子材料的研究发展，对创面敷料提出了“保持创面湿润环境，去除多余的渗液，主动参与创面愈合的主要过程，抵御细菌入侵，防止感染，除去伤口感染的毒素和微粒，良好生物相容性的‘理想敷料’概念”[2]。湿性愈合理论的产生、化学工业的发展、新型辅料的涌现，为现代伤口护理的发展奠定了基础。

1 病例介绍

患者男性，57岁，有吸烟史，平均每周3包烟，因不慎摔倒致左下肢外伤血肿形成，于伤后1周出现红肿热痛来院就医。骨科给予血肿切开引流、门诊换药、口服抗炎药物对症治疗。1周后，下肢肿胀加剧，于2013年4月3日转诊伤口门诊作进一步处理。接诊患者时，患者左下肢整个小腿肿胀明显，皮肤发红伴光亮感，皮温升高，体温波动在38.0～38.5 ℃，伤口大量渗液，伤口面积6 cm×5 cm，6点方向0.4 cm×5 cm潜行，大量渗液积聚于此，有波动感，用0.9%生理盐水棉球充分清洗伤口及周围皮肤，并使用新型敷料，每天处理伤口，伤口门诊医生给予静脉使用抗炎药物治疗。处理2 d后伤口无明显进展，建议行进一步治疗，检测血糖指标13.5 mmol/L，协请内分泌专科控制血糖；为有效引流潜行处的渗液，协请外科医生再次清创切开引流，同时应患者要求，未将伤口潜行处全部纵向切开，只在伤口下方2 cm处纵向切开3 cm，形成2个上下贯通的伤口，并结合全身治疗使用静脉抗炎药物1周后改用口服。4月22日，患者伤口周围皮肤颜色发暗，协请外科医生会诊后使用活血化瘀药物口服。

2 护理评估

2.1 全身性评估

影响伤口愈合的全身性因素，包括年龄、营养状况、全身性疾病、药物、吸烟、心理等。对比以上因素，对该患者进行全身性评估: ① 全身性疾病。患者有糖尿病病史，首次就诊血糖指标为13.5 mmol/L。经内分泌科会诊协助治疗后，空腹血糖控制在7～9 mmol/L。糖尿病及血糖控制不佳都会导致伤口难以愈合; ② 营养状况。患者身高174 m, 体质量68 kg, 按照计算公式[3]，患者体质量在标准范围内，主诉近期体质量无明显变化；创伤导致患者对营养物质的需求比一般正常人要高；糖尿病疾病本身对体内3大营养物质代谢可产生影响，造成机体高糖，负氮平衡；同时糖尿病对患者的饮食限制，各方面因素累加使机体营养状况相对欠佳，造成伤口愈合过程延迟; ③ 血液循环。患肢足背动脉搏动有力，下肢血管B超示正常，但是患者是因外伤导致局部毛细血管破裂血肿形成，局部淤血的吸收及侧支循环的建立需要时间，微循环不畅，可导致物质交换障碍，从而影响伤口愈合; ④ 心理状态。刚接诊患者时，患者话语较少，神情较为严肃，常表现为皱眉。由于伤口迁延不愈，导致患者焦虑、紧张，负面情绪可影响神经内分泌系统致机体免疫功能受损，从而间接影响伤口愈合; ⑤ 经济状况。新型敷料价位相对普通敷料要高，患者为铁道工人，小学学历，经济收入一般，沉重的经济压力可能会导致患者自行延长换药间隔时间，影响愈合; ⑥ 吸烟。患者有很长的烟龄，主诉平均每周3包。吸烟会导致体内血液循环中一氧化碳含量增加，与氧竞争血红蛋白，降低体内氧合及氧的释放，使伤口组织供氧减少。另外，尼古丁会使周围血管收缩，血流减慢，增加血小板黏附，形成血栓，致微循环障碍，影响伤口愈合。

2.2 伤口评估

首次接诊伤口(2013年4月3日)见左下肢中段内侧面伤口大量渗液，面积6 cm×5 cm，深0.4 cm ，6点方向0.4 cm×5 cm潜行，75%黄色，25%红色，伤口周围皮肤红肿热痛明显，疼痛程度数字评分4分。

3 护 理

3.1 伤口护理

3.1.1 目的：去除黄色坏死组织，有效管理渗液，提供湿性愈合环境，促进肉芽生长和表皮爬行。

3.1.2 选材依据：创面敷料的选择应考虑溃疡的范围及深浅、是否有组织缺损和骨质暴露、肉芽生长和表皮愈合情况、创面渗出量和是否有潜在窦道、感染程度和痂皮范围等[4]。同时参考创面床准备体系中，湿性环境需贯穿各期创面，黄期主要清除细菌性负荷，吸收过多的创面渗液，促进肉芽生长，向红期过渡，藻酸盐敷料、水胶体敷料以及抗菌型敷料是合适的选择；红期、粉期是肉芽生长及上皮生长时期，渗液减少，可以使用超薄水胶体敷料和各种的生物敷料，包括含生长因子的生物敷料。

3.1.3 按现有的敷料选择可用材料：藻酸盐银离子敷料、银离子泡沫敷料、无菌大纱布、棉质绷带。备注：原打算用泡沫敷料作为2级敷料，起到有效管理渗液，减少换药频次，但考虑到患者的经济承受能力，后选用无菌大纱布代替。

3.1.4 伤口护理过程：①4月22日，上方伤口面积5.5 cm×2.5 cm，深0.4 cm, 75%黄色、25%红色；下方伤口面积2.8 cm×1.4 cm, 深0.6 cm, 75%黄色、25%红色。上下伤口部分贯通，无异味，大量渗液。用0.9%生理盐水棉球充分清洗伤口及周围皮肤，彻底清除伤口内失活组织，再次评估伤口情况，用事先裁剪好的藻酸盐银离子敷料填塞伤口，外加6块纱布覆盖，外用绷带螺旋反折法固定，每天换药; ② 5月20日，上方伤口面积4.6 cm×2.3 cm, 25%黄色、75%红色，部分上皮有爬行现象；下方伤口面积2.3 cm×1.2 cm, 75%红色、25%黄色。无异味，渗液大量。用0.9%生理盐水棉球充分清洗伤口及周围皮肤，彻底清除伤口内失活组织，再次评估伤口情况，将裁剪好的拜尔坦银离子泡沫敷料覆盖于伤口上，平铺覆盖6块无菌大纱布敷料，外用绷带螺旋反折法固定，隔天换药; ③ 5月24日，上方伤口面积3.5 cm×1 cm, 100%红色，有明显上皮爬行，部分上皮已爬行至伤口中央；下方伤口面积1.7 cm×0.7 cm, 100%红色，渗液均少量，继续维持原有治疗计划，每5 d换药; ④ 5月29日，上方伤口面积3.3 cm×1 cm, 100%红色；下方伤口面积1.7 cm×0.7 cm, 100%红色，渗液均少量，继续维持原有治疗计划，每5 d换药; ⑤ 6月3日，上方伤口面积3 cm×0.7 cm, 100%红色；下方伤口面积1.7 cm×0.7 cm, 100%红色，渗液均少量，继续维持原有治疗计划，每5 d换药; ⑥ 6月13日，上方伤口面积1.3 cm×0.7 cm, 100%红色；下方伤口面积1.0 cm×0.6 cm, 100%红色，渗液均少量，继续维持原有治疗计划，每5 d换药; ⑦ 6月24日，伤口愈合。

3.2 全身治疗

伤口的治疗不是局部的治疗，如果基础疾病未得到有效控制、内环境得不到有效改善，伤口在短期内很难愈合，甚至会恶化。医生针对患者的血糖情况，使用格列本脲、二甲双胍口服。每天自查尿糖，定期监测血糖。伤口早期患者局部红肿热痛明显，伴有体温升高，遵照医嘱给予全身静脉使用抗菌药物，第3天后，体温恢复正常，加之外科切开引流的再次创伤，继续给予巩固治疗，1周后改为口服抗菌药物，服药1周后停用。同时考虑外伤导致局部毛细血管损伤、微循环存在障碍、血肿吸收等问题，同时给予加服活血化瘀药物。

4 健康教育

4.1 饮食指导

饮食疗法是糖尿病治疗的基础和控制血糖的有效手段，所以饮食指导对患者尤为重要。联合糖尿病专科护士制定饮食计划，介绍一些营养学知识，让患者努力做到三餐定时定量、合理搭配，补足蛋白质和各种维生素，禁食高糖及高胆固醇类食物，尽量减少外出聚会宴饮。食物性状尽量以干性食物为主，避免食用粥、面食、米糊、麦片等流质半流质类食物，避免饭后大量喝汤、水，导致体内血糖短时间内急剧上升。饮食疗法最重要的是控制总热量的摄入，控制血糖，维持标准体质量，达到近期治疗和预防远期并发症的目的。

4.2 下肢活动指导

糖尿病专科建议患者做适当运动，有利于体质量的控制，例如太极、气功、饭后散步等运动，既可以提高胰岛素敏感性，改善血糖和血脂代谢，还可以减轻患者的压力和舒缓紧张情绪。活动时间20～30 min，每天1次[5]，但是目前患者由于下肢有伤口，渗液量较多，故本科建议患者下肢抬高制动为主，因为下肢长时间下垂，因重力原因可使下肢静脉血回流不畅，影响血液循环。过度的活动，会增加局部耗氧量，影响伤口愈合。

4.3 疾病知识学习与足部护理

4.3.1 疾病知识学习：指导患者学习关于服用降糖药的注意事项和血糖、尿糖的监测时间与方法等，转诊糖尿病专科加强具体指导。

4.3.2 足部护理：虽然患者目前没有周围神经和血管病变症状，但是糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一[6]，糖尿病足的发生率和糖尿病病程相关，糖尿病病程5年、5～10年及10年以上者糖尿病下肢血管病变发生率分别为22.6%、23%和66.7%[7], 所以对该患者还应加强足部护理知识的宣教，这对降低糖尿病足的发生风险尤为重要。干预措施: ① 每天检视足部有无异常，如水疱、破损、抓痕等; ② 每天清洗足部，水温不可过热，一般控制在37 ℃左右，可以先用手试探温度，勿长时间浸泡，使用棉质毛巾吸干; ③ 干燥皮肤用绵羊油或乳液润滑; ④ 修剪趾甲勿造成伤口，必要时可以请家人协助; ⑤ 鞋子大小适中，透气、质软、宽头、低跟不挤脚，不穿凉鞋、拖鞋外出行走; ⑥ 坐时双腿勿交叉，以免影响下肢血液循环。

4.4 心理护理

高血糖、伤口长时间不愈、费用高昂等各种因素累加，可促发患者负面情绪。对此护理人员应积极干预：联合内分泌科有效用药，稳定血糖；指导患者运用简便方法监测尿糖，自我调控血糖；充分考虑患者实际情况，降低换药成本；治疗时参考患者建议，让患者参与伤口管理；适时留存伤口照片，标尺测量面积，对比伤口愈合进展；通过有效的心理暗示和开导等一系列疏导措施，使患者切实感受到只要假以时日，疾病可治，伤口能愈，从而树立其信心，使患者积极参与配合治疗。

4.5 控烟宣教

加强控烟知识宣教，晓之以理，使患者充分认识到吸烟对伤口愈合的影响。

5 讨 论

在本案例中，患者伤口从接诊时红肿热痛明显到建议再次切开引流，再到红肿消退、伤口渐渐愈合的过程，历时近3个月。在这一伤口愈合的过程中，除了对伤口准确的评估和处理外，多科的参与，全身的治疗也不能被忽视，可见伤口的治疗不单单是局部的处理，更是一个全局的考虑。本案例中，为了达到有效引流，综合考虑后给予再次切开引流，虽然增加了患者生理上的痛苦，但是渗液的有效管理，为伤口痊愈奠定了基础；切开前充分听取患者的意见，使患者感受到被重视和尊重，促使患者积极参与到伤口自我管理中，前瞻性糖足知识宣教，则提高患者自我防护意识，降低新伤旧痕发生概率；细致有效的健康指导，切实可行的心理疏导，使患者变消极为积极，主动参与配合治疗，为伤口愈合提供了保障，从而达到疾病与心理的全面恢复。

[1] 胡爱玲, 郑春美, 李伟娟. 现代伤口与肠造口临床护理实践[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2010: 15.

[2] 赵琳, 宋建星. 创面敷料的研究现状与进展[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(9): 1724.

[3] 龚晓妍, 刘莉. 体检人群体质量指数与糖代谢异常的观察与分析[J]. 天津护理, 2013, 21(4): 297.

[4] 宋飞, 简华刚. 糖尿病足溃疡创面床准备及清创处理[J].创伤外科杂志, 2011, 13(2): 180.

[5] 蔡新中. 最新伤口护理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2008: 171.

[6] 姬广丽. 68例糖尿病足的预防与护理[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(1): 26.

[7] 王海英. 护理干预在糖尿病足预防中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(21): 20.