外伤性正常压力脑积水合并颅骨缺损的治疗策略

刘晋军

(山西晋煤集团总医院 神经外科, 山西 晋城, 048006)

去骨瓣减压术在重型颅脑损伤的救治中应用广泛，疗效确切。术后3～6个月行颅骨修补手术时，作者发现部分患者合并正常压力脑积水，且多数患者无明显神经系统症状或症状轻微。本研究回顾性分析本院3年来32例此类患者的手术疗效，探讨外伤性正常压力脑积水(PNPH)合并颅骨缺损的治疗策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月—2012年3月外伤性正常压力脑积水合并颅骨缺损患者32例，男27例，女5例，年龄13～67岁，平均(38.23±2.33)岁；致伤因素包括交通事故22例，煤矿井下砸伤6例，高处坠落伤4例；在首次住院期间，患者均因额颞顶部对冲伤存在硬膜下血肿合并出血性脑挫裂伤等行去骨瓣减压术。二次住院因要求住院修补颅骨26例，其余6例因病情恢复不满意在随访中建议住院手术。纳入标准: ① 伤后3～6月的颅骨缺损患者; ② CT或MRI显示脑室系统明显扩大，侧脑室额角周围渗出，第三脑室圆钝等，排除脑萎缩情况; ③ 腰椎穿刺脑脊液压力≤180 mmHg; ④ 脑外伤前无明显神经功能缺失。典型症状组8例，主要表现为“三联征”，即步态不稳、进行性痴呆、尿失禁，及伤后意识好转后再度恶化或神经功能恢复停滞；非典型症状组24例，无明显神经系统症状或自觉恢复良好，但家属反映有记忆力下降、有时言语迟钝、脾气性格改变等。

1.2 影像学检查及方法

术前及术后1、3、8周均行头颅CT检查，或根据病情调整。术前头颅CT显示脑室系统不同程度扩大，以侧脑室前角扩大最为显著，侧脑室周围特别是前角出现间质水肿带。在侧脑室最大径的CT层面上测量脑室中间部分的脑室径与双顶径的比值，≤25%为正常值，>25%～40%为轻型脑积水，>40%～60%为中型脑积水，>60%～90%为重型脑积水。本组病例轻型脑积水20例，中型脑积水10例，重型脑积水2例。

1.3 治疗方法

典型症状组同期或分期行脑室-腹腔分流术(V-P分流术)和颅骨修补术，其中3例骨窗突出型患者先行V-P分流术，术后骨窗扁平或轻度凹陷后行颅骨修补术；其余5例非骨窗突出型患者中, 3例同期行V-P分流术和颅骨修补术, 2例先行颅骨修补，后行V-P分流术。非典型症状组只行颅骨修补术。V-P分流术指征为外伤后脑积水，同时存在神经功能缺失或意识恢复不良，不能用创伤所致的局部损伤解释，或具有特征性正常压力脑积水的临床表现。V-P分流术前先行腰穿测压及放液试验，阳性常提示V-P分流术效果良好。早期采用进口定压抗虹吸管，后期改用可调压管。颅骨修补术：同期手术时先行V-P分流术，置入分流管脑室端，缓慢放液后夹闭，使膨出部分脑组织回缩至与骨窗缘齐平，再行常规钛网修补术或颅骨回植术，最后将分流管置于腹腔。

1.4 随访

门诊及电话随访，记录患者一般情况、症状改善及精神意识状态等，并比较分析定期复查的影像学资料。

2 结 果

术后随访6个月～2年, GOS评分显示恢复良好15例，轻度残疾14例，重度残疾3例；典型症状组8例术后症状均有改善，非典型症状组24例病情有不同程度改善者18例，病情无变化6例，改善率达75%。根据术后CT或MRI检查提示，所有患者术后全脑室系统均较术前不同程度缩小，以侧脑室为主，侧脑室周围间质性脑水肿不同程度消退。术后并发颅内感染1例，给予万古霉素感染控制，置入材料没有取出；并发皮下积液2例，加压包扎与抽液穿刺处理痊愈；并发分流管堵塞1例，导致患者颅内压增高，经更换分流管后痊愈。

3 讨 论

3.1 去骨瓣减压术与脑积水的形成

去骨瓣减压术是抢救重型颅脑损伤患者时常用的治疗术式[1]。Yang等[2]报告的68例颅脑损伤去骨瓣减压术后有20例并发外伤性脑积水，发生率为29%, 也有文献[3]报道颅脑外伤去骨瓣减压术后外伤性脑积水发生率为11%～40%, 常发生在去骨瓣减压术后3周～6个月。去骨瓣减压术后脑积水的形成原因主要是脑脊液形成和循环障碍: ① 外伤性蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑挫裂伤等导致蛋白堵塞蛛网膜颗粒，或手术牵拉蛛网膜导致蛛网膜粘连等[4]; ② 去骨瓣减压术后大气压影响脑脊液、脑血液循环；③去骨瓣减压术后大气压直接压迫大脑浅静脉，使上矢状窦压力升高，导致脑脊液回吸收减少[5]。本组病例中只行颅骨修补术的不典型症状组24例术前脑室径与双顶径的比值，均为>25%～60%, 即轻到中型脑积水，术后CT或MRI检查提示，所有患者术后全脑室系统均较术前不同程度缩小，病情也有不同程度改善，可见修补颅骨缺损即可对脑积水有一定治疗作用。

3.2 外伤性正常压力脑积水的临床表现

外伤性正常压力脑积水的形成可能是脑脊液分泌和吸收重新建立平衡的结果，脑脊液压力值在正常范围，疾病过程出现缓解，表现为外伤后中远期患者情况基本稳定，但出现意识恢复停滞，或出现步态不稳、尿失禁、痴呆等新的神经功能障碍，头颅CT显示脑室系统不同程度普遍扩大，脑室扩大更为显著，侧脑室周围特别是前角出现低密度水肿带，脑沟变浅或消失。本组病例为颅骨缺损合并正常压力脑积水，占同期颅骨缺损住院患者的29.0%, 具有步态不稳、痴呆、尿失禁的典型症状者占7.3%，多数无明显神经系统症状或自觉恢复良好，但家属反映有记忆力下降、言语迟钝或词不达意、脾气性格改变等。本组病例轻型脑积水20例，中型脑积水10例，重型脑积水2例。其中典型症状组包括2例重型、5例中型及1例轻型脑积水，可见症状轻重与脑室扩大并不完全平行，该例轻型脑积水患者术前骨窗塌陷，脑积水轻微，在先行颅骨修补术后出现“三联征”症状加重，后行V-P分流术后症状明显改善。

3.3 颅骨缺损合并外伤性正常压力脑积水是否选择分流手术

由于临床上动态化CT监测的使用，伤后3周以上出现的慢性外伤性脑积水诊断相对容易，如为严重脑积水或进展性脑积水，均会明显影响病情恢复，在首次住院期间的早中期得到分流手术治疗，没有治疗上的争议；而出院后随访中及再入院要求修补颅骨时发现的脑积水多正常压力脑积水，多数患者无明显神经系统症状或症状轻微，是否需要在修补颅骨的同时行分流手术存在争议。本组病例均为术后3～6个月的再入院患者，术前均行腰椎穿刺测压及放液试验，腰椎穿刺测压低于0.98kPa(100 cmH2O)的患者，腰椎穿刺放出脑脊液15～30 mL后压力下降1/3及症状可暂时缓解的患者，分流手术有效率比较高[6]。郑彦等[7]也认为术前脑脊液引流试验(Tap试验)阳性者分流手术可获得良好疗效, Tap试验阳性者，有96.8%的患者行V-P分流术有效。何洪雨等[8]认为，脑脊液电影成像中的中脑导水管高速流空信号是建议行脑室-腹腔分流术的重要指标，而脑室-腹腔分流术后中脑导水管脑脊液流空信号下降与临床症状改善密切相关。作者体会到具有典型“三联征”者行V-P 分流术指征最明确；而症状轻微者，术前可借鉴Tap试验和脑脊液电影成像，仍不能确定是否同时行分流术的，鉴于分流术费用较高和并发症较多，可先行颅骨修补术，术后观察病情变化再做决定。对于无明显神经系统症状而只是脑室系统扩大者，可以只行颅骨修补手术。

3.4 同期手术与分期手术

部分文献报道同期手术与分期手术在预后、并发症方面无明显差异，但同期手术住院费用、平均住院时间明显降低[9]。林超等[10]认为同期与分期手术预后无统计学差异，但术后发热及抗生素使用方面，分期手术明显优于同期手术。主要原因是 V-P 分流术和颅骨修补均为异物植入性手术，且同期手术时间延长，术后体温常升高，需要较大剂量、长时程的抗生素治疗。作者认为，外伤性正常压力脑积水合并颅骨缺损者，不同类型

患者手术策略不同。有典型症状的患者，分流手术指针明确，全身情况允许可同期或分期手术；对于无症状或症状轻微者可以只行颅骨修补手术，并持续随访观察。

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[9] 王兆岭, 陈加焱. 颅骨修补及脑室-腹腔分流治疗脑外伤的临床效果分析[J]. 中国临床神经科学, 2008, 16(5): 536.

[10] 林超, 吕立权, 李一明, 等. 外伤性脑积水合并颅骨缺损的手术治疗策略[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2012, 17(1): 20.