周耀庭教授辨治小儿哮喘用药经验总结

李 明

(首都医科大学中医药学院，北京，100069)

哮喘作为独立的病名，最早见于《丹溪心法》，认为“哮专主于痰”[1]。《幼科发挥·哮喘》云:“小儿素有哮喘，遇天雨而发者……发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也[2]。”提示本病与痰相关，具有反复发作难以根治的临床特点。周耀庭教授是国家级名老中医，擅长治疗儿科呼吸系统疾病，对小儿哮喘病的病因病机有深刻的研究，独特的治疗方法以及清晰的用药配伍思路，临床效果显著。周教授认为小儿哮喘虽为难愈之证，然若辨证确切，治疗恰当，控制复发，亦能痊愈。

1 消除伏痰，审因论治，贯穿始终除夙根

《景岳全书·喘促》曰:“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。[3]”清喻嘉言谓:“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。[4]”提出宿痰伏饮是本病病程冗长，病势缠绵，难收速效，甚至顽固难解的主要因素[5]。尽管大多数医家认识到本病与夙根关系密切，但对于夙根的定义、夙根的理解则各抒己见，由此造成临床对于哮喘的遣方用药千差万别，最终哮喘的临床疗效总是差强人意。

周教授认为，导致哮喘反复发作的夙根即是伏痰。伏痰潜伏则哮喘病情处于缓解期，当外感风寒，肺气郁闭，引动伏痰，肺气上逆时则哮喘处于发作期。无论发作期还是缓解期，伏痰始终存在。伏痰夙根，决定了本病的复杂性、长期性。夙根不除，则哮喘不愈。故周教授主张在本病治疗的整个过程中，不论是发作期还是缓解期，化痰逐饮，消除伏痰的治疗思路以及治疗方法、选药组方均要贯穿该病治疗的始终，尤其强调不可因病情处于缓解期而减少化痰逐饮的力量。

对于夙根伏痰要详辨性质，导致小儿哮喘的伏痰，有寒痰、热痰、湿痰、食痰之不同。周教授经过多年的临床发现，患儿属寒痰者最少，热痰、食痰者最多。临证须详辨审因，有针对性地用药，才可收根除伏痰之功。寒饮多用法半夏、干姜、茯苓、白芥子等温化寒痰。热痰多用瓜蒌、冬瓜仁、浙贝母、川贝母、海浮石、生蛤壳、竹沥水、鱼腥草、败酱草等以清热化痰。湿痰多用陈皮、法半夏、茯苓以燥湿化痰。食痰多用焦三仙、苏子、莱菔子、葶苈子以消食化痰。

2 辛散解表，宣肺散寒，祛除闭肺之诱因

历代医家普遍认为外感是哮喘发作的诱因，李用粹《证治汇补·哮病》谓:“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。[6]”李士材云:“痰火郁于内，风寒束于外[7]”，提出外感风寒是哮喘发作的主要原因。明代医家秦景明《症因脉治·哮病论》论述哮病之因，为“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮病之症作矣[8]，也明确指出外感风寒是本病的直接诱因。

现代医者也认为外感是哮喘发作的诱因，直接导致哮喘发作的病因，根据外感邪气不同，又分为外感风寒[9]、外感风热[10]、外感风邪[11]等。对此观点周教授有自己独特的认识:强调风性开泄，风热犯肺只能导致肺之宣降失司而发为咳嗽，但应不会出现喘憋;寒为凝涩之气主收引，风寒从皮毛外袭，毛窍闭塞，肺气郁闭，发为喘憋。故周教授认为外感风寒才是诱发哮喘的主要外因。

临证周教授喜用麻黄、杏仁与细辛配伍，或麻黄、射干与细辛配伍，其中麻黄、细辛二药辛温入肺，既可解表散寒，又可宣发肺气;杏仁、射干二药味苦入肺，苦降肺气，与麻黄、细辛配伍，则肺闭得宣，气逆得降，宣降结合以复肺之宣降之功，而奏宣肺定喘之效。

3 本虚邪实，攻补兼施，单纯补益不可取

本病属于本虚标实，医者多遵“急则治标缓则治本”之法。叶天士治疗哮证，也强调要补益肺气，云“劳烦哮喘，是为气虚，盖肺主气，为出气之脏，气出太过，但泄不收，则散越多喘，是喘证之属虚，故益肺气……[12]。”对于本病如何益肺气，周教授提出自己的观点。周教授认为哮喘一病夙根的形成，是因阳气不足，水液代谢障碍导致水湿内停，聚湿为饮凝聚为痰，痰饮内伏所致。哮喘反复发作，必定耗伤正气，故本病确有正气不足一面。尽管如此，周教授强调在治疗时要遵守两不可的原则。一是不可因本虚而妄用补药，患者病属本虚标实，单纯过用补药必致气机壅塞而致喘憋加重;二是不可因本虚而放弃祛邪之法，病有夙根，伏痰不除，则哮喘必然反复发作。

周教授主张解表散寒、化痰逐饮的治疗方法是哮喘治疗贯穿始终的主要思路。对于哮喘患者反复发作日久不愈而临床表现气虚明显者，治疗时只须在解表蠲饮药物为主处方的基础上，适当配伍收敛固涩肺气之品即可。其作用一则补其肺气不足，二则防止方中辛温燥烈之品耗伤正气。本病性质属于虚实夹杂，过用补品会妨碍夙根痰饮的祛除，故不用峻补之品，临证喜用五味子、乌梅等酸敛肺气、平补气阴的药物。敛肺之药与化痰逐饮之品配伍，攻补兼施，则化痰逐饮不伤正，收敛肺气不留邪，相得益彰。

4 化痰逐饮，降气平逆，肃降肺气平喘逆

内经“诸气膹郁，皆属于肺”。张景岳认为“肺主皮毛而居上焦，故邪气犯之则上焦气壅而为喘。”近代医家金子久认为“肺气清肃则升降无碍而呼吸自如，一有逆乱，便生乖违[13]。”周教授认为，喘的病机关键在于肺气上逆，因而治法必须肃降肺之气逆，肺气降则喘逆平。此时误补升提、滋腻壅滞之品在所禁忌，否则均可助邪为虐。

周教授喜用苏子、葶苈子、炙枇杷叶、旋覆花、代赭石等药化痰逐饮，降气平逆。苏子、葶苈子取自苏葶丸(《医宗金鉴》卷五十三)的主要组成，其中紫苏子降气消痰、平喘润肠，用于痰壅气逆，咳嗽气喘，肠燥便秘;葶苈子泻肺平喘、行水消肿，用于痰涎壅肺，喘咳痰多之证。二药配伍具有泻肺定喘之功。旋覆花、代赭石取自旋覆代赭汤《伤寒论》，原方用治胃虚痰阻、气逆不降之呃逆嗳气之证，周教授选取其中旋覆花、代赭石二药取其化痰降逆，用治痰阻气逆不降之证。炙枇杷叶降肺胃之气。诸药配伍，化痰饮，降逆气，则喘逆平。

5 病有兼夹，随证治之，照顾儿童生理特点

儿童具有“生机蓬勃，发育旺盛”之特点，对水谷精微的需求较成人旺盛。周教授认为小儿脾胃功能尚不健全，或因乳食不知自节，饥饱不能自调，嗜食肥甘厚味，导致自身脾胃功能无法运化过多或过高营养的饮食水谷;或因小儿过食生冷，导致脾胃虚弱，不能运化水谷，日久生积成痰，此乃食痰。周教授认为食痰是幼儿哮喘病的夙根。因此对于儿童哮喘应尤其注重消除食痰的治疗，坚持消食与化痰结合，才能去除儿童哮喘的夙根，达到治本的目的。周教授常选苏子、葶苈子、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、莱菔子、鸡内金等药物配合使用。苏子、葶苈子是《医宗金鉴》中苏葶丸的主要组成，具有泻肺定喘之功。焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、莱菔子、鸡内金消食导滞化痰。两组药物配伍，消食导滞，降逆化痰，尤其适用于4岁以下患儿。

6 综合治疗，坚持用药，巩固疗效防复发

目前认为支气管哮喘是一种多病因性疾病，且与遗传有关的变态反应性疾病，环境因素对发病也起重要的作用，如呼吸道感染、吸入过敏物质等。周耀庭教授治疗小儿哮喘在使用中药饮片处方的同时，必定嘱咐患儿家长，家中尽量避免饲养动物宠物，远离猫狗;饮食忌食生冷油腻等不易消化食品;锻炼适度，循序渐进，不可过劳;注意保暖，及时增减衣物，避免感冒等。

中医药治疗支气管哮喘除了可以直接控制支气管哮喘发作期症状外，更重要的是缓解期的治疗。周教授特别强调，本病缠绵，内有夙根，一般疗程较长，需引起家长注意，取得配合，才能保证疗效。建议病情平稳后继续服药巩固半年以上。正如《环溪草堂医案·咳喘门》所云:“若欲除根，必须频年累月，服药不断，倘一曝十寒，终无济于事也。[14]”

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