电视胸腔镜手术治疗慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱和(或)气胸的临床观察

宋 琦，戴天阳，蒲江涛

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴肺大疱和(或)气胸患者的肺通气和换气功能均严重受损，加之慢性炎症和抵抗力下降等全身因素，内科治疗多难以有效控制病情，开胸肺减容手术和胸腔闭式引流术亦仅能缓解小部分轻症患者病情。2007年6月～2012年6月，我们采用电视胸腔镜手术(VATS)治疗COPD伴继发性自发性气胸(SSP)和(或)肺大疱患者120例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的COPD伴SSP和(或)肺大疱患者120例，男103例，女17例;年龄39～83(59.73 ±9.35)岁。均结合病史、体征及胸部 CT、肺功能［1秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%)］等检查确诊为COPD，其中胸部CT显示肺大疱以上叶为主94例、以下叶为主26例，单侧弥漫性26例、双侧弥漫性13例;伴气胸56例，其中左侧肺大疱18例、右侧肺大疱20例、双侧肺大疱29例。肺压缩范围在40%～90%(64.32%±10.65%)，单个肺大疱直径 3.0～21.0(10.7 ±4.3)cm，静息状态下需持续吸氧12例，平素无明显呼吸困难29例，有长期大量吸烟史(＞20支/d)88例;合并真菌感染(FI)11例、肺结核(TBC)29例、弥漫性间质性肺疾病(DILD)5例，合并糖尿病6例、原发性高血压27例、心律失常7例、支气管哮喘4例。

1.2 VATS方法 均采用双腔气管插管、静脉复合全身麻醉，患者取健侧卧位，术中单肺通气。在腋中线第7肋间做1.5 cm切口，插入胸腔镜作为观察孔，在腋前线第4肋间和腋后线第5肋间分别做直径1.0 cm切口，置入Trocar及无创卵圆钳抓持肺叶，依次探查肺叶、壁层胸膜、纵隔胸膜和膈肌。其中63例胸腔内粘连可分离、肺大疱较少且呈散在分布者，采用完全胸腔镜手术，用电凝钩分离肺胸膜与壁层胸膜之间的粘连，确认肺大疱漏气部位，用无齿卵圆钳固定相应肺组织，Endo-cutter切除肺大疱或用丝线结扎肺大疱;46例双侧肺大疱患者中41例行分期手术(首次仅作单侧)，5例同期手术。57例探查发现胸内广泛粘连或肺大疱较多(或呈弥漫分布)者，采用胸腔镜辅助小切口肺大疱切除术(VAMT)，即将腋前线切口延长至 4.0～5.0 cm，再放置一操作器械辅助手术分离粘连，用Endo-cutter切除或丝线结扎肺大疱;22例巨大肺大疱组织者剪开大疱直接缝合与大疱沟通的肺组织及脏层胸膜或细小支气管，针眼(或钉合漏气处)以Neoveil贴覆漏气区域或直接辅用管状Neoveil钉合，以机械去摩擦壁层胸膜(23例)、滑石粉化学粘连法(62例)或胸顶壁层胸膜切除术(4例)等方法实施胸膜固定术。术毕放置上、下两根胸管行闭式引流。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量，观察术后胸液引流总量(3 d内)、胸管留置时间及术后住院时间等;患者无自觉症状，复查胸片或CT示肺复张良好，无明确肺部炎症及胸腔积液表现者为临床治愈;随访3个月观察并发症、中转开胸手术、二次VATS及气胸复发、死亡情况。

2 结果

手术时间为 78.3 min，出血量为 71.7 mL，术后3 d内胸液引流总量为450～1 650 mL，胸管留置时间为8.2 d，术后住院时间为13.1 d;临床治愈113例。66例出现并发症，其中肺部感染65例、术后持续漏气5例、胸腔感染2例;中转开胸手术6例(3例腔镜下止血不满意，3例胸腔内广泛粘连)，二次行VATS者2例;随访期间无复发病例，死亡2例(DILD急性发作及COPD急性进展各1例)。

3 讨论

自发性气胸多继发于肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、尘肺、胸膜上异位子宫内膜(月经性气胸)等，其特点是潜在与肺部实质性病变相关的多灶性肺大疱，可涉及多个肺叶。尤其多见于患有COPD的老年患者，常严重损害肺功能、继发张力性气胸，对该种患者的手术治疗被认为有较高风险。插入胸腔引流管的化学性胸膜固定术或开胸肺大疱切除术长期以来被认为是治疗继发性气胸的首选方法，其可行性、安全性和有效性已得到临床证实。其中胸腔闭式引流术简单易行、治疗费用低、对患者呼吸循环系统的影响较小，但疗效不甚确切，且长期带管直接影响患者的生活质量，并易导致相应部位感染、出血、皮下气肿等。开胸肺大疱切除术除可在术中切除漏气病灶外，还可预防性切除绝大部分未破但位置表浅的潜在漏气肺大疱，从而显著降低复发几率;缺点是因患者心肺功能不全对手术要求高，术后产生的疼痛及胸壁感觉异常严重阻碍患者的康复。近年来，VATS已成为原发性自发性气胸(PSP)的主流术式，但用于SSP的效果尚存争议。多位学者［1～9］认为，与传统开胸手术相比VATS的优势在于患者术后疼痛明显减轻、住院时间显著缩短、肺功能恢复较快。Kim 等［5～8］认为，VATS 不能降低(甚至可能增加)术后气胸的复发几率。本组手术时间为78.3 min，出血量为71.7 mL，术后 3 d 内胸液引流总量为450～1 650 mL，平均胸管留置时间为8.2 d、66例出现并发症，临床治愈113例，无复发病例，死亡2例。与我院同期采用单纯胸腔闭式引流术或开胸肺大疱切除术治疗者比较，平均胸管留置时间及术后并发症减少、复发率降低。但不排除样本量小、随访时间短及患者一般资料差异引起的偏倚。

此类患者术中胸膜固定方法的选择及疗效颇具争议。Shaikhrezai等［10］认为，成功切除漏气病灶的VATS辅以胸壁机械摩擦即能预防复发，滑石粉化学粘连法有致癌可能应斟酌使用，胸膜切除术更适用于病灶局限的患者(而不适用于病灶位于肺纵隔面和横膈面者);Tschopp等［11］认为，胸膜切除术复发率相对较高，滑石粉化学粘连法复发率最低;Sepehripour等［12］认为，与胸壁摩擦法和胸膜切除术相比，滑石粉化学粘连法更能降低术后复发几率，应注意的是该研究的对象包括SSP和PSP;Moreno-Merino等［13］认为，化学性和机械性胸膜固定术均能有效降低术后气胸复发，其中化学法因能缩短手术时间或有潜在益处。我们对胸膜固定方法的选择依据如下:①年龄。年龄超过60岁者宜选择化学性胸膜固定法，因部分学者认为滑石粉中含有的石棉等杂质可引起肺癌或恶性胸膜间皮瘤;②胸腔粘连情况。肺叶相对游离者多选用机械摩擦壁层胸膜促粘连法;③肺大疱数目。广泛性肺大疱患者一般用化学性+机械性胸膜固定术;④肺大疱分布。肺大疱集中分布于上叶者使用胸顶壁层胸膜切除术，无明显肺大疱病灶者使用化学性+胸顶壁层胸膜切除术。此外，本研究中对5例患者实施同期胸腔镜下双侧肺大疱切除术。Lee等［14］及 Huang 等［15］认为，双侧肺大疱患者手术风险明显高于单侧。本研究中此5例双侧肺大疱同期手术患者均属COPD全球倡议(GOLD)指南［16］中Ⅰ期，其中4例采用经典的VATS术式(即患者取侧卧位，完成一侧操作后翻转体位进行另一侧操作)，1例尝试了仰卧位VATS术式。我们认为患者取仰卧位的特点如下:①可避免术中翻动患者及减少术中血流动力学改变所致心血管意外;②可降低气管导管、胸腔闭式引流管发生脱落或修正的几率;③倾斜手术台即可达到较好的手术野暴露;④不增加术后并发症及住院时间;⑤缺点是对下叶病变暴露不甚充分。

综上所述，VATS治疗COPD伴肺大疱和(或)气胸可促进患者恢复、缩短住院时间、减少复发，但尚需大样本、多中心、随机对照研究确定最佳治疗方案。

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