经皮肾镜取石术治疗复发肾结石及开放术后残石的护理

王晋玲，牛晓棠

肾结石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1%～5%，每年患病率为0．04%～0．30%，结石患者的复发率约为50%［1］。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）具有创伤小，安全性高，恢复快等优点，已成为现代治疗肾结石的主要方法之一，也是复杂肾结石治疗的金标准［2，3］，尤其对腹膜后曾有开放手术史患者更具有优势。2011年07月—2012年11月笔者所在科对17例复发肾结石及开放术后残石患者实施微创经皮肾手术治疗。现将护理总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组17例。男11例，女6例；年龄30～69岁，平均57岁。病程1个月至14年。复发肾结石15例，开放术后残石2例。

1．2 方法 本组患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取截石位，经输尿管镜逆行插管至肾盂，后取俯卧位，腹部垫高，在B超定位下行目标肾盂或肾盏穿刺，置入导丝，成功后顺次扩张通道至F18，置入peelaway鞘，输尿管镜下利用瑞士EMS IV代气压弹道联合超声碎石机，以气压弹道碎石系统粉碎结石并利用灌注系统将结石冲出。清石结束后，输尿管内常规顺行置入F5双J管，穿刺通道留置F16肾造瘘管，持续导尿4～5 d，术后常规给予静脉滴注抗生素5～7 d。留置肾造瘘管7 d，复查平片，有残石行Ⅱ期碎石，无残石则拔除肾造瘘管，留置双J管约1个月。

1．3 结果 16例成功Ⅰ期碎石清石，1例术后肾盏残余结石经原造瘘通道行Ⅱ期清石手术成功取净。术后平均住院8 d，均痊愈出院。

2 护 理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 本组患者均有术后疼痛经历，术前多有恐惧、焦虑心理，故需要进行耐心细致的心理辅导。同时，积极向患者讲解微创手术的优越性，强调该手术具有微创、痛苦小、住院时间短、恢复快、成功率高等特点，增强其信心，消除紧张、恐惧心理，使患者以良好心态接受手术。

2．1．2 术前准备 检查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项、血生化等检查。行KUB、IVU检查，因患者曾有肾实质或肾盂手术史，肾盂肾盏及输尿管因腹膜后组织纤维化解剖结构发生变异，重点强调患者行静脉肾盂造影检查，若显影不佳，建议查 CTU，逆行肾盂造影因有导致感染的危险，现不推荐。术前常规行胸部X线片、心电图等检查，高龄患者行心脏彩超检查，评估心功能情况。对孤立肾或对侧无功能肾患者尤其关注患者肾功能及血压情况。

2．2 术后护理

2．2．1 生命体征的观察 本组患者多经过肾切开取石手术，肾实质或腹膜后组织多纤维化，肾盂肾盏结构变异，肾位置固定，微创经皮肾手术术中易造成肾实质损伤或撕裂，出血较多，术后患者应平卧6～8 h，给予夹闭肾造瘘管，并给予止血药物治疗，必要时根据患者血色素情况予以输血治疗。术后24 h内严密观察患者生命体征变化，特别是呼吸、心率和血压情况。术后6 h监测血压、脉搏、呼吸的变化1次／15～30 min，平稳后监测1次／h并记录。观察造瘘管引流液情况，注意引流液的颜色、量，以判断有无新的出血，发现颜色鲜红给予再次夹闭造瘘管、督促患者平卧休息，及时报告医师处理。

2．2．2 并发症的观察与护理 ①出血是最常见、最严重的并发症：本组患者均有肾切开取石手术史，腹膜后组织均有纤维化或新生血管，术中术后出血较多，主要表现为肾造瘘管内流血或造瘘管周围渗血，一般无需特殊处理；如引流液呈鲜红色、量多或血尿进行性加重时，可能为肾实质较大血管损伤而出血，护士应嘱患者静卧，并夹闭肾造瘘管，利用升高的肾内压压迫止血，并通知医师，配合止血药物、输血等措施控制出血，不能冲洗造瘘管，如出血不能控制者应进一步行介入做选择性肾动脉栓塞或开放手术止血；本组1例原开放术后残石患者因肾实质处于术后炎症期（开放术后1月），微创术后出血较多，经过静卧、止血、输血等处置，患者康复出院；②感染：表现为术后患者出现寒战、体温升高，其原因多为结石粉碎后部分微粒经破损血管在冲洗水压作用下入血所致；本组2例术后体温升高达39℃；通过给予抗生素、地塞米松静脉应用，保持肾内低压和导尿管及造瘘管的通畅等措施后，患者很快体温恢复正常，复查血常规恢复正常；③尿漏：其可能的原因有肾造瘘管引流不畅或输尿管双J管放置不到位或输尿管有梗阻，予以肾造瘘管冲管，保持引流通畅，并行腹部KUB检查，观察输尿管双J管情况，必要时自膀胱行输尿管镜检查，观察输尿管有无血块、碎石堵塞，并将输尿管双J管重置到位；本组有1例因输尿管膀胱入口狭窄，双J管放置不到位漏尿，术后予以行输尿管检查重新放置双J管康复；④周围脏器损伤：观察有无胸痛、呼吸频率及血氧饱和度的变化，判断有无胸膜损伤、气胸的可能。术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，若有异常及时报告医师并给予及时处理。本组患者经观察均无此类并发症。

2．2．3 饮食和活动指导 患者术后排气排便后改流食，术后第1天进半流食，术后第2天始进普食。术后嘱患者卧床休息3 d，如无明显出血则可下床轻微活动，如有血尿则卧床时间延长，可做适量的床上活动，以防止压疮、静脉血栓等并发症。术中术后注意保暖，预防上感，避免咳嗽，并建议患者多食新鲜蔬菜和水果，利于通便，防止腹压增加引起继发性肾脏出血，本组发生1例术后因咳嗽、咳痰继发出血，经过静卧、止血及对症处理后，患者顺利康复。

2．2．4 管道的护理 ①术后常规夹闭肾造瘘管以形成血凝块、升高肾内压减少出血；术后安抚患者，防止患者躁动造成继发性出血或造瘘管脱落；术后24 h开放肾造瘘管，观察肾造瘘管引流液颜色；肾造瘘管一般留置7～10 d，待尿液转清、体温正常后，可夹闭肾造瘘管24～48 h。若无造瘘口漏尿、发热、腰痛等不适，复查KUB无残留结石即可拔除肾造瘘管；②妥善固定导尿管：术后留置尿管时间为4～5 d，持续开放导尿管以减轻膀胱内压力，以减少膀胱内尿液反流至肾盂的机会；鼓励患者多饮水，以便形成足够的尿液持续自然地冲洗尿道；留置导尿期间定期苯扎氯铵清洁尿道外口2次／d。本组术后留置导尿管时间平均5 d，未发生尿路感染。

2．3 出院指导 嘱患者适当休息，注意大量饮水，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，定期排尿，防止尿路感染；根据结石成分指导患者饮食，如少食含钙、草酸成分多的食物，如浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高的食物；少食豆腐、虾皮等含钙高的食物，减少结石复发的几率。督促患者术后短期（1个月）避免剧烈活动，预防肾造瘘口再次破裂出血及减轻双J管黏膜摩擦出血，及时向患者及家属解释术后因双J管活动导致尿频、尿急、血尿等症状，督促其定期（术后1个月）返院拔双J管。定期复查B超或平片观察结石复发情况。

总之，尿石症是泌尿外科常见病，且复发率高，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）具有诸多优势，逐渐替代开放取石术。尤其对腹膜后曾有开放手术史的患者更具优势。但对曾有开放手术史的患者，因原有解剖结构的破坏及术后粘连，患者再次手术不可避免出血多、穿孔概率大、残石机会多，术后感染、漏尿及周围脏器损伤概率大。所以术前精心准备，术后精心护理是微创经皮肾手术成功不可或缺的重要保证，且能减少并发症，提高护理工作质量和效率。

［1］ 陈孝平．外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005．856－867．

［2］ Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al．Endoscopic combined intrarenal surgery in galdakao－modified supine valdivia position：a new standard for percutaneous nephrolithotomy［J］．Eur Urol，2008，54（6）：1393－1403．

［3］ Bagrodia A，Raman JD，Bensalah K，et al．Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy： analysis of clinical outcomes，cost and surgeon reimbursement［J］．J Urol，2009，181（1）：149－153．