甲状腺良恶性病变鉴别诊断中各种CT征象的价值

王国杰，张永裕，郑丽朝，秦培鑫，林小芬

(中山大学附属第五医院，广东珠海519000)

甲状腺良恶性病变的影像学表现有一定重叠性，准确定性比较困难。2010年10月～2013年5月，我们收治47例甲状腺病变患者，均经病理检查确诊。现回顾性分析其CT征象特点，以提高甲状腺恶性病变诊断的准确性。

1 临床资料

1.1 基本资料 研究对象为我院同期收治的47例甲状腺病变患者，均具备完整的术前CT和病理组织检查资料。其中男19例，女28例;年龄17～75岁，平均45.7岁;均排除甲亢。病理检查证实恶性病变27例(恶性组)，其中乳头状癌22例，髓样癌1例，滤泡癌1例，甲状腺淋巴瘤3例;良性病变20例(良性组)，其中结节性甲状腺肿16例，结节性甲状腺肿并腺瘤1例，甲状腺炎3例。两组性别、年龄等方面无统计学差异。

1.2 CT检查方法 采用西门子公司生产的SENSATION 16排螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位，平静呼吸，禁止吞咽动作。扫描范围自颅底至胸廓入口水平，参数设置:准直1.5 mm ×12，管电压120 kV，管电流120～250 mAs，重建层厚1.5 mm。先行平扫，随后静脉注射非离子型对比剂优维显或欧乃派克进行增强扫描，剂量为60 mL，注射流率为3 mL/s，双期增强，扫描分别延迟45 s(动脉期)、105 s(静脉期)。由两位医师盲法分析CT横断面及多平面重建图像，观察病灶数目、大小、边缘、密度、有无钙化(≤3 mm为微小钙化，＞3 mm为粗大钙化)、强化类型(测量病变的实性部分及正常甲状腺组织的CT值，测量3次取平均值，比较动脉期、静脉期强化程度)、是否伴有淋巴结肿大(气管食管沟淋巴结横径≥5 mm，其余颈部淋巴结横径≥8 mm视为肿大)［1］。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件行统计学处理，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2.1 病灶数目 单发病灶18例，其中恶性组及良性组分别为15例、3例;弥漫或多发病灶29例，其中恶性组及良性组分别为12例、17例;恶性组及良性组单发病灶者所占比例分别为55.6%、15%，P＜0.05。

2.2 病灶边缘 病灶边缘清晰10例，其中恶性组及良性组分别为1例、9例;边缘模糊37例，其中恶性组及良性组分别为26例、11例;6例甲状腺癌可见“半岛征”［2］(病变内不规则低密度区的周边见“半岛样”强化结节)。恶性组及良性组病灶边缘模糊所占比例分别为 96.3%、55%，P ＜0.05。

2.3 病灶强化程度 24例甲状腺癌中有12例动脉期强化程度高于静脉期，2例动、静脉期强化程度大致相等，1例静脉期强化高于动脉期，9例病变实性部分过小无法测量;16例结节性甲状腺肿及1例结节性甲状腺并腺瘤中有5例动脉期强化程度高于静脉期(其中4例局部强化程度显著高于正常甲状腺组织)，动静脉期大致相等5例，无法测量7例;3例甲状腺炎及3例甲状腺淋巴瘤中均有1例动脉期强化高于静脉期，2例静脉期强化高于动脉期。16例(34%)无法测量，未做具体对比分析。

2.4 病灶内钙化 恶性组15例可见钙化，其中微小钙化12例(11例乳头状癌，1例淋巴瘤)，既有微小钙化又有粗大钙化3例(均为乳头状癌);良性组6例可见钙化(均为结节性甲状腺肿)，其中4例微小钙化，2例既有微小钙化又有粗大钙化。组及良性组钙化发生率分别为55.55%、30.00%无统计学意义。

2.5 颈部淋巴结肿大 恶性组15例、良性组2例发现颈部淋巴结肿大，淋巴结肿大所占比例分别为55.6%、10%，P ＜0.05。

3 讨论

甲状腺在正常CT横断面上呈倒三角形，境界清晰，密度均匀并且高于其他软组织，CT值(112±40)Hu［3］。Takashima 等［4］、罗德红等［5］等认为甲状腺恶性病变边缘不清，向四周侵犯，常伴有坏死、钙化及淋巴结转移，淋巴结密度较高且强化明显，淋巴结内常见囊变及钙化。安瑞［6］认为微小钙化是甲状腺癌的特征性表现，特别是乳头状癌。

分析本研究结果，甲状腺恶性病变的CT征象存在以下特点:①病灶多为单发。良性病变以结节性甲状腺肿最常见，由于缺碘引起腺体代偿性增生，甲状腺弥漫肿大，随病变进展，甲状腺内出现多发结节并密度不均匀，因此良性病变病灶多为多发。②病灶边缘模糊。因肿瘤呈浸润性生长，侵入纤维包膜或突破包膜向周围浸润，导致边界模糊不清;部分良性病变也可边缘模糊，如结节性甲状腺肿合并炎症、甲状腺炎等，应注意鉴别。本组24例甲状腺癌患者中6 例可见“半岛征”，刘铁等［2］、谢榜昆等［7］研究中也多次发现“半岛征”，该征象在诊断甲状腺癌中具有特征性。③病灶早期出现强化。一般认为病变早期强化主要取决于肿瘤的血供，晚期强化主要取决于肿瘤血管的通透性和血管外间隙对比剂的容量［8］。结节性甲状腺肿由许多大小不等的扩张滤泡及新生的小滤泡构成，扩张滤泡强化不明显，新生滤泡则血供丰富、强化明显，结节常伴有出血、坏死、囊变、钙化，故强化方式多样。李琳等［9］报道，结节性甲状腺肿及甲状腺炎等良性疾病静脉期强化程度多高于动脉期，甲状腺癌静脉期强化多低于动脉期，本研究结果与其报道相符;④病灶钙化率高。甲状腺良、恶性病变中均可出现钙化灶［10］，良性病变内钙化通常是炎症、血肿吸收机化后形成结节壁钙化或纤维隔带钙化，恶性病变钙化的形成是癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，出现钙盐沉积。安瑞［6］、姚雪松等［11］研究均认为微小钙化对甲状腺癌具有诊断意义，尤其是乳头状癌;本组病例中，甲状腺恶性肿瘤钙化率高于良性病变(30%);但微小钙化在良、恶性组间差异无统计学意义，与上述报道不符。可能与病例较少有关。⑤颈部淋巴结肿大。文献报道甲状腺癌淋巴结转移发生率达50%～75%，而良性病变中仅8.3%有肿大淋巴结［9，12］。本研究结果与其相符甲状腺癌常见转移部位为颈内静脉链，其次为气管食管沟、甲状腺周围、颈后三角区;转移淋巴结密度较高，明显强化，可见囊变、囊内乳头状结节及钙化斑［13～15］。

综上所述，鉴别甲状腺病变性质时需综合考虑病灶数目、边缘、密度、强化方式、钙化及颈部淋巴结等各种CT征象。一般来说，病灶出现钙化、伴有颈部淋巴结肿大(尤其是出现囊变、钙化、密度较高且明显强化)应首先考虑甲状腺癌;单发病变、边缘模糊或邻近结构侵犯、病变早期强化均辅助支持甲状腺癌的诊断。

［1］Som PM，Brandwein M，Lidov M，et al.The varid presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease:CT and MRI findings［J］.AJNR，1994，15(6):1123-1128.

［2］刘铁，董吉顺，张亮亮，等.甲状腺肿瘤CT病理对照研究［J］.中华放射学杂志，1995，29(11):765-760.

［3］白人驹.甲状腺CT检查［J］.国外医学·临床放射性分册，1988，11(5):269-271.

［4］Takashima S，Moriumi S，Ikzoe.CT evaluation of anaplastic thyroid carcinoma［J］.AJR，1990，54(5):1079-1083.

［5］罗德红，石木兰，罗斗强.甲状腺癌的CT诊断［J］.中华放射学杂志，1998，32(11):758-760.

［6］安瑞.16排螺旋CT扫描甲状腺结节内钙化的临床价值［J］.齐齐哈尔医学院学报，2003，34(6):857-858.

［7］谢榜昆，关玉宝，袁小平，等.甲状腺癌的CT表现与病理相关性研究［J］.癌症，2003，22(2):192-197.

［8］刘复生，刘彤华.肿瘤病理学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997:1318-1338.

［9］李琳，罗德红，林蒙，等.甲状腺病变多层螺旋CT双期扫描初步研究［J］.中华肿瘤影像学，2009，2(4):94-100.

［10］Eisenkraft BL，Som PM.The spectrum of benign and malignant etiologies of cervical node calcification［J］.AJR ，1999，172(5):1433-1437.

［11］姚雪松，罗德红，李琳，等.甲状腺病变的多层螺旋CT诊断及鉴别诊断［J］.中华肿瘤杂志，2006，28(9):697-700.

［12］叶真，张性浩，魏林，等.甲状腺癌的颈淋巴结转移与血行转移［J］.中华外科杂志，1999，37(2):89-90.

［13］Sakai O，Curtin HD，Romo LV，et al.Lymph node pathlogy.Benign proliferative，lymphoma，and metastatic disease(Review)［J］.Radiol Clin North Am，2000，38(5):979-998.

［14］罗德红，石木兰，李复.甲状腺癌淋巴结转移的CT表现［J］.中华放射学杂志，2002，36(1):36-39.

［15］黄昌辉，马丽华，李洁.甲状腺肿瘤的螺旋CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2001，17(10):968-969.