膝关节周围骨巨细胞瘤行肿瘤假体置换的围术期护理

贾 艳，叶桂华

(南京医科大学第一附属医院骨关节病区，江苏南京，210029)

骨巨细胞瘤(GCT)是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，好发年龄为20～40岁，好发部位在四肢骨，股骨远端和胫骨近端占80%，其次为肱骨近端和桡骨远端，极少患者在骨骺未闭合之前发病。骨巨细胞瘤是常见的原发性肿瘤之一，约占原发性骨肿瘤的5%［1］，具有较强的侵蚀性，易在局部复发，病变过程中可发生恶变或转移，治疗上主要采用肿瘤刮除、物理或化学方法处理瘤腔壁、植骨或骨水泥填充术，但术后复发率较高，目前文献报道此治疗方法复发率为5% ～15%［2］。国内外开展个体化人工假体的置换达到保肢治疗已成为趋势［3］。本科2012年2月—2013年2月对7例GCT患者行瘤段切除加铰链式膝关节假体置换术，效果满意，现汇报如下。

1 临床资料

本组病例中，男4例，女3例，年龄16～48岁，平均38岁。骨巨细胞瘤发生于股骨远端4例、胫骨上段2例、腓骨1例。临床根据影像测量结果，按不同部位及手术切除骨肿瘤范围定制的匹配假体。目前肿瘤型假体应用治疗骨巨细胞瘤的优势包括无排斥反应、早期即可恢复骨骼稳定性和肢体活动且并发症少。骨巨细胞瘤［4］行人工关节治疗的适应证为骨质破坏超过横径的1/2、行刮除植骨复发不宜再行刮除植骨术、病变累及关节面或有病理性骨折者。本组所有病例均行活检术［5］经病理诊断证实为骨巨细胞瘤。7例患者经过围术期护理均恢复良好，中期随访无局部复发和肺转移。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前护理评估:全面收集患者的主观、客观资料，评估患病、检查、治疗经过，包括思想状况、睡眠、生活方式、社会支持以及对疾病的认知等情况［6］。

2.1.2 心理护理及健康宣教:当患者得知自己患骨肿瘤时，大多情绪比较低落，尤其是年轻患者往往难以接受需要进行人工关节置换手术，心理焦虑、恐惧，导致失眠、食欲缺乏，部分患者因治疗费用不足更加对治疗缺乏信心。针对患者的不同心理状态，护士应主动关心患者，建立良好的护患关系，了解其心理状态，向其讲解人工假体置换的有关知识、手术的目的及简要的手术过程和康复效果，减轻患者的心理压力，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，告知患者术后行深呼吸、咳嗽以及踝泵的方法及预防并发症的重要性，告知患者术后的功能锻炼与手术成功有着密切的关系，介绍术后功能锻炼的方法，使患者对术后的康复锻炼有一定的思想准备并积极主动配合。

2.1.3 术前检查:配合做好术前拍摄患肢股骨及膝关节全长正、侧位X片的护理，作为制作人工关节的依据。评估患者的全身情况，术前做好各项常规检查及心肺功能检查，确定有无手术的禁忌证，配血。

2.1.4 皮肤护理:术前指导患者用肥皂液清洗患肢3遍，在不影响手术野的情况下，毛发可以不去除，毛发长时进行常规备皮。研究表明不剃毛备皮并不增加术后切口感染率［7］。

2.2 术后护理

2.2.1 伤口引流及生命体征观察的护理:膝关节周围骨巨细胞瘤切除行肿瘤假体置换术创伤较大，术中出血量可达500 mL，术毕回室后应密切观察伤口引流状况及生命体征。本科所有膝关节假体置换手术患者术后均安置于病区监护室给予专人护理，心电监测，吸氧2～3 L/min，病情平稳者第2天转回病室。术后伤口常规放置引流管，妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、折叠、挤压。观察引流液的量、性质和颜色。一般手术后24 h内引流少于50 mL给予拔管。观察术后切口的渗血、渗液情况，保持伤口敷料的清洁干燥。患者由于术前禁食、术中出血可能补充不足及疼痛等因素导致病情变化，在心电监护仪上可直接体现，应及时发现心率增快、血压偏低或血氧饱和度下降，但也要及时发现血压增高的情况。血压增高可以是原发性高血压，也可因疼痛、尿管刺激等因素引起，要及时处理。

2.2.2 手术后体位及饮食的护理:患者手术回室后平卧6 h，保持呼吸道通畅，6 h后给予床头略高舒适卧位，患肢抬高20～30°，切口用弹力绷带包扎，松紧以能插入一指为宜，严密观察患肢足背动脉搏动、末梢血运循环、活动及感觉情况。术后患者回监护室后，听诊肠鸣音恢复后即可进水，随后可进流质饮食，次日即可进食易消化软食，逐渐恢复至正常饮食。避免进食牛奶及甜食，防止引起腹胀。饮食是摄取营养的主要途径，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，提高患者的自身抵抗力，从而安全度过手术期。

2.2.3 手术后镇痛的护理:镇痛达到无痛是全体医护人员进行人性化护理和优质护理的具体体现。骨巨细胞瘤行假体置换手术患者因手术创伤大，术后疼痛较剧，因此术后镇痛是护理工作重要的内容。护理人员应体贴和安慰患者，使患者心情愉快、情绪放松。术后患者回监护室即给予冷疗系统持续冰敷患肢，冰敷可减轻局部的充血和出血，降低神经末梢对疼痛的敏感性。①正确评估疼痛的程度:本科室采用面部表情测量量表(FPS)及数字法测量量表相结合进行疼痛评分。疼痛的评估是系统的护理工作。术前告知患者疼痛评估量表的意义及疼痛分级与镇痛方法，术后多与患者沟通，询问患者的感觉，根据患者不同的表现，判断是轻度疼痛、中度疼痛或重度疼痛，及时汇报医生落实镇痛措施;② 镇痛措施落实的护理:采取患者自控镇痛法(PCA)，告知患者使用方法和注意事项，嘱其正确使用。定时巡视病房，及时发现异常情况并及时处理。自控镇痛效果不佳时可联合镇痛，如静脉注射特耐、静脉滴注凯纷，或肌肉注射哌替啶;③ 应用镇痛药的护理:由于药物的吸收和代谢速度因人而异，联合镇痛可能引起呼吸抑制、过度镇静、呕吐或因镇痛无效患者仍然烦躁不安的现象。所以给药后应密切观察患者的反应，注意观察患者的意识状态、生命体征，防止镇痛药引起的呼吸抑制或血压下降。

2.2.4 预防下肢深静脉血栓形成的护理:下肢深静脉血栓形成是下肢手术常发生的并发症，静脉栓子脱落易引起肺栓塞而危及生命。血流减慢、血管内皮细胞受损及患者血液的高凝状态是发生静脉血栓的3个因素。文献［8］报道，绝对卧床可致静脉回流减慢37.7%，而术后早期进行主、被动功能锻炼，下肢每日进行抗血栓泵压力治疗及使用抗血栓压力带(抗血栓袜)可以促进下肢静脉回流，配合皮下注射低分子肝素7～10 d是预防DVT的综合预防方法。同时做好下肢深静脉血栓形成的基础预防，即鼓励患者多饮水，以降低血液的黏稠度。

2.2.5 术后康复锻炼:膝关节假体置换术后，应尽早进行膝关节局部的功能锻炼及全身的锻炼，目的是恢复和保持患肢的肌力，恢复及保持术后良好的精神状态。方法是加强患肢早期进行主动和被动训练，进一步增加患肢膝关节的活动范围。研究［9］表明，术前早期进行康复护理教育，教会患者掌握术后康复锻炼方法，对增强患者术后康复锻炼的依从性、降低术后康复锻炼引起的疼痛不适、提高康复锻炼效果具有重要意义。本科室配有专门的康复护士，指导患者进行康复训练:①主动功能锻炼。术后回室即可指导患者进行踝关节的主动屈伸活动及踝关节旋转活动，活动脚趾，同时指导患者进行主动的咳嗽和深呼吸。术后第1天，指导患者进行患肢股四头肌的等长收缩练习，每次保持5～10 s，每天2次，每次15 min。术后2～4周，在继续加强股四头肌等长收缩及踝泵活动的基础上，逐渐加大患肢的活动度，术后2周扶助行器下床练习行走;② 被动功能锻炼。术后1周可使用CPM机帮助患肢被动活动。持续被动运动(CPM)的正确应用是膝置换术后所必需的，康复训练直接影响置换术后的功能恢复。关节活动范围以微痛为原则，一般角度从0～30°开始，持续锻炼50 min，2次/d，以后逐日增加5～10°，增加角度要循序渐进，速度由慢到快，以患者能够接受为宜。关节假体的稳定因素中，局部软组织重建非常重要，尤其是韧带、肌腱和假体的附着点，或假体植骨复合结构的直接附着，对于保证肢体与关节功能活动的能力以及对平衡及减少假体的负压都至关重要。为提高手术治疗的效果，保障患者安全，功能锻炼应遵循个性化原则［10］。

3 小结

膝关节假体置换是治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的一种重要方法，其能保留患肢，且置换手术后能保留正常膝关节的功能，可提高患者的生活质量［11－12］。护理人员应在患者术前术后及康复期制定系统的、个性化的护理计划，做好患者的心理护理及健康宣教，及时发现生命体征的变化，树立无痛理念，预防DVT等并发症。本组病例经过系统的护理后，未发生并发症，出院后随访结果显示患者均恢复良好。

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