刘明教授运用中医药治疗老年尿路感染经验拾萃

汤 溟 辽宁中医药大学附属医院（沈阳 110031）

刘明教授是辽宁中医药大学附属医院肾内科著名专家，运用中医药辨证论治老年尿路感染经验颇丰，在临床工作中取得了很好的疗效，现将经验介绍如下。

尿路感染（urinary tract infection）简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。尿路感染是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第二位，国外文献报告，一般成年女性尿路感染的患病率为3%～4.5%，而到65岁以上时则增至15%～20%［1］。

1 病因病机尿路感染属于中医学的“淋证”范畴，而老年尿路感染常常反复发作，遇劳即发，故属于“劳淋”范畴。《丹溪心法·淋》认为“淋有五，皆属于热。”隋代巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》中云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也。”《金匮要略》中认为淋证是热在下焦。《证治要诀》云：“劳淋，病在多色，下元虚惫，清浊不分，肾气不行，郁结而为淋。”淋证多由饮食不节，湿热蕴结下焦；外阴不洁，湿热上犯；肝气郁结，日久化火，郁滞下焦，导致脾虚伤肾，脾肾两虚，水湿运化失常，气化失司。本病以肾虚为本，湿热蕴结下焦为标，肝郁气滞可以使淋证加重，“久病多瘀”，血瘀证又是造成淋证迁延不愈的重要原因之一。

2 辨证论治老年尿路感染易反复发作，主要因为其正气虚，免疫功能下降，难以抵御细菌入侵，所以治疗上要扶正兼顾祛邪，祛邪不忘扶正。中医药辨证治疗老年尿路感染与抗生素相比，不良反应相对较少，远期疗效较好［2］。

2.1 淋证急性期辨证治疗 淋证急性期多是由于湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致，正如隋代巢元方在《诸病源候论》中所云：肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。证见：尿频、尿急、排尿痛，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿通淋，多选用八正散加金钱草、白茅根，若见血尿，加小蓟饮子，若合并心火下移小肠，则加导赤散，若见肝经湿热下注膀胱，可选用龙胆泻肝汤加减。

2.2 淋证非急性发作期辨证治疗 淋证非急性发作期多是由于急性发作症状缓解但未完全治愈，此时患者湿热的症状不明显，证见：尿频尿急排尿痛不明显，伴腰膝酸软，身倦乏力。此乃脾虚水湿不运，阻遏气机，肾虚失于蒸腾气化，膀胱气化不利发为淋证。治以健脾益肾通淋，偏于脾虚、中气下陷者，选用补中益气汤加减，肾阴虚者选用六味地黄丸加二至丸，二至丸出自汪昂的《医方集解》，具有益肝肾、补阴血之功效，主治肝肾阴虚，作为补益肝肾的良药，一直被医家所推崇［3］。肾阳虚者可用金匮肾气丸加减。

2.3 肝郁气滞型淋证辨证治疗 老年尿路感染多伴有肝郁气滞，治疗时应注重疏肝理气。肝主疏泄，调畅气机，调节水液代谢，情志不遂，恼怒伤肝，肝气郁结，日久化火，影响膀胱气化功能而发淋证。正如《景岳全书》云：“气淋，气郁所致。”肝郁气滞引起的气淋多表现为心烦满闷，胁肋胀痛，尿频尿急尿痛随情绪波动而加重，治以疏肝解郁，行气导滞，可选用逍遥散加减。

2.4 血瘀型淋证辨证治疗 中医认为“初病在气，久病入血”，“久病多瘀，久病入络”，血瘀证是老年尿路感染反复发作，缠绵难愈的重要原因之一。年老体虚，肾阳虚气化无力，血行不畅，日久成瘀，瘀血内阻，可以导致全身或局部组织和器官的代谢紊乱和功能障碍。故应在辨证治疗中的基础上，酌情加3～4味活血之品，如益母草、丹参、桃仁、红花等，改善肾脏局部高凝状态，常常可以取得满意的疗效。现代医学研究也证明了活血化瘀药具有双向免疫调节、抗菌消炎、抑制结缔组织增生等多种药理作用。

3 用药经验清热利湿通淋常用中药有萹蓄、瞿麦、蒲公英、车前子、金银花、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、白茅根等。萹蓄苦微寒，归膀胱经，清热利湿通淋，《本草求真》云：“萹蓄善清下焦湿热而渗利水湿”。《本草求真》指出：“瞿麦，大泻心热利水”。蒲公英苦寒，入肝肾二经，清热解毒且有健脾之功，《滇南本草》云：“蒲公英，止小便血，治五淋癃闭，利膀胱”。车前子甘寒清热利水，《本草务要》指出有“行水、泄热、凉血”之功。金银花甘寒，归肺、胃、大肠经，清热解毒，消炎杀菌。薏苡仁甘淡微寒，健脾利水渗湿，用于小便不利、水肿。正如《本草新编》云：“薏苡仁最善利水，又不至耗损真阴元气，凡湿热在下身者，最宜用之。”茯苓甘淡，入脾、肾、心经，利尿渗湿。白花蛇舌草清热解毒利尿，能刺激网状内皮系统增生、增强吞噬细胞的活力。白茅根甘寒，清热利尿，凉血止血，现代药理研究证明其有抗菌、利尿之功。

健脾益肾常用中药有太子参、党参、白术、甘草、山药、黄芪、山萸肉、仙灵脾等。健脾药可以补后天之本，增强机体免疫力，益肾药通过滋补肾阴或温补肾阳以补先天之本。健脾益肾药与清热解毒利湿通淋药同用，清补兼施，补而不滞，滋而不腻，能够调节机体免疫力，更快地控制感染。

疏肝理气解郁常用中药有柴胡、香橼、佛手、枳壳、延胡索、白芍、陈皮、川楝子等。疏肝理气药可以调节泌尿道平滑肌的收缩，改善膀胱逼尿肌与后尿道括约肌作用失调状态，从而防止致病菌在泌尿道上的黏附；疏肝理气药通过增强膀胱平滑肌的收缩而促进残余尿的排出［4］。

4 治疗中应注意的问题注意治疗结石、肿瘤或前列腺增生等诱发因素；如有盆腔炎、宫颈炎等尽快消除感染灶；若患有其他慢性疾病如糖尿病也应积极治疗，糖尿病患者中的泌尿系感染发生率较正常人高10倍［5］。平时多饮水，多排尿，防止细菌在尿路繁殖。预防感冒，锻炼身体，增强机体免疫力。注意外阴清洁。尽力避免尿路器械检查和留置导尿管。

5 典型病例吴某，女，58岁，2012年3月以“尿频尿急排尿痛反复发作1年余（每因劳累而诱发），加重五天”为主诉就诊于我院门诊。就诊时证见：尿频尿急，排尿涩痛，伴腰膝酸软，耳鸣，乏力，口干，少腹胀痛，舌质淡胖苔白腻，脉沉细。既往史否认高血压、糖尿病病史。理化检查：尿常规Pr（－），WBC25～30/HP，RBC8～10/HP，血常规未见异常，彩超示双肾膀胱输尿管未见明显异常。中医诊断：淋证（脾肾两虚，湿热瘀结）西医诊断：尿路感染。历史认为此时不可急于清热利湿，单纯清热利湿易伤及正气，导致淋证迁延不愈，反复发作，应以扶正祛邪为法，治以健脾补肾，清热利湿。药用蒲公英、萹蓄、瞿麦、陈皮、车前子、薏苡仁、茯苓、川断各15g，白茅根、金银花各25g，白术10g，甘草5g。服用10剂后后复诊。患者尿急，排尿涩痛等症状明显改善，症见：尿频，排尿淋漓不已，腰酸乏力，时有耳鸣，舌红苔白腻，脉沉细。复查尿常规WBC3～5/HP，RBC1～2/HP，患者肾气亏虚，湿热之邪留恋体内，应治以补肾益气，清利膀胱湿热，调畅气机，药用党参、黄芪、茯苓、枸杞、金银花、巴戟天各15g，白术、佛手、蒲公英各10g，甘草5g。服用7剂后尿频尿急排尿涩痛淋漓不已等症状消失，其他症状明显好转，复查尿常规正常，继续服用汤药7剂后，随访1个月，未复发。嘱患者多饮水，饮食清淡，注意个人卫生，勿劳累。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.（第3版）北京：人民卫生出版社，2004：1246.

［2］贾秀琴.老年尿路感染临床特点及中医治疗思路［J］.深圳中西医结合杂志，2012，22（1）：45.

［3］张 松.加味导赤散治疗2型糖尿病合并尿路感染50例［J］.陕西中医，2011，32（1）：72.

［4］郭华伟.周家俊主任医师治疗老年女性再发性尿路感染经验［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（5）：83.

［5］李 洁，韩宝华.2型糖尿病泌尿系感染时抗生素使用分析［J］.陕西医学杂志，2008，37（8）：1104.