缺血性脑中风合并失眠临床治疗经验

北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心（100012）杨振威

高利教授是首都医科大学宣武医院神经内科著名中西医结合脑病学专家，全国名老中医第五批师承导师。高老师在多年的临床实践中，提出“通”法治疗脑血管病的学术思想，在脑病治疗中，运用中药联合西医治疗，在改善患者症状，提高患者的生活质量方面取得了很好的效果。

缺血性脑中风在临床上患者后遗症多，且预后差，对患者的生活质量影响大，进而影响患者的家庭生活。高老师认为，缺血性脑中风合并失眠是临床常见症状，缺血性脑中风分为急性期和恢复期治疗，通过学习相关资料，以及古代文献，结合高老师提出的“通”法治疗脑病学说，对于缺血性脑中风合并失眠有了新的认识。临床上高老师采用中西医结合的方法治疗缺血性脑中风以及合并失眠，笔者将临床病例归纳总结。

1 临床病案

姓名：孙某，性别：男，年龄：51岁，2013年11月22日来诊。病情概况：突发右侧肢体无力伴言语不利2周余。家属代述，11月7日无明显诱因突发右侧肢体无力，当时表现左上肢不能抬起，左手不能握物，不能站立行走，伴言语不利，不能完整讲话，只能说个别字，不能理解他人话语。急送首都医科大学宣武医院，头颅CT示脑梗死，予溶栓治疗，经治疗右侧肢体无力及言语不利略有好转，右下肢可抬离病床，能说较短的句子，部分理解旁人话语并做出正确回答。自发病以来精神差，饮食少，烦躁，睡眠差，易醒，大便2～3天一行，质干，臭味较大。舌淡红，苔黄白，脉弦略滑。查体阳性指征：右上肢肌力0级，右下肢肌力IV级，左侧肢体肌力V级，右巴氏征（+）。头颅CT示：左侧大脑半球大面积脑梗死，同型半光氨酸50.7μmol/L。既往有高脂血症。予自拟痰火方加减：熟地20g、山萸12g、肉苁蓉20g、牛膝12g、连翘10g、黄连6g、竹叶9g、胆星9g、大黄（后下）5g、菖蒲20g、郁金10g、远志10g，水蛭3g。患者发病2周余，病情刚过急性期，但同型半光氨酸仍高，考虑炎性反应依然存在，辨证结合舌脉，故中药予以清热化痰，通腑逐瘀，补肾填精安神。方中大黄、胆星、黄连、连翘清热通腑，给邪以出路，减缓炎性反应；竹叶轻清，清心热，引浊气下行；菖蒲、郁金、远志清心豁痰，开窍安神；熟地、山萸、肉苁蓉、牛膝补肾填精，辅助正气；水蛭破血逐瘀，通畅脉络。并嘱配合肢体及语言康复训练。加减服用半年症状平稳，但患者出现失眠，以多梦为主，伴见乏力，高老师应用前方去菖蒲、郁金、远志，加炒枣仁30g、首乌藤30g、合欢花10g以柔肝安神、安神定志，陈皮10g、法半夏9g、竹茹10g以化痰理气，降逆安神，服用1个月失眠症状明显改善。

2 体会

近年来，随着缺血性脑中风的发病率增高，发病年龄年轻化的趋势，在临床治疗中合并失眠的患者占很高比例，且失眠的治疗情况直接影响缺血性脑中风治疗的整体治疗效果。缺血性脑中风是脑病的常见类型，以“通”法治疗可取得很好疗效。

缺血性脑中风是脑病的常见类型，高老师在临床中积累多年经验，总结认为以“通”法治疗脑病，可取得很好疗效。其中，失眠是缺血性脑中风常见的合并症状，在急性期失眠以易醒为主，情绪多烦躁不安，伴见大便不通等症状，高老师多应用黄连、连翘、胆星、石菖蒲、郁金、远志药品治疗。急性期多以邪实为主，痰、瘀、腑气不通多见，故应用石菖蒲、郁金、远志有开窍安神的作用，且不影响痰、瘀的治疗，黄连、连翘、胆星清热化痰，邪去神安，大黄秉承气汤之意，既可通腑降气给邪以出路，又有降逆清热以先安未受邪之地的作用。恢复期以多梦为主，伴见乏力等症状，高老师应用炒枣仁、首乌藤、合欢花、陈皮、法夏、竹茹。高老师应用炒枣仁、首乌藤、合欢花有养肝安神除烦的作用，养血柔肝针对这一疾病阶段肝气抑郁不畅有很好疗效，陈皮、法半夏、竹茹有化痰降逆，理顺中焦。高老师分为急性期和恢复期应用中药辨证治疗失眠，取得很好的效果。

3 讨论

缺血性脑中风包括短暂性脑缺血、脑血栓形成和脑栓塞。中风病病位在巅顶即脑部，主因气血并逆，直冲犯脑。《内经》提出的“结者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”和“开鬼门，洁净腑”、“去菀陈莝”等治法，为“通”法在临床应用奠定了深厚的理论基础。其后高士宗在《医学真传》所云：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同，调气以活血，通也；调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下为通，则妄矣。”由此可以看出，理气、升散、疏利、补益、散寒等皆属“通”法范畴，通下隶属于“通”法之中。也就是说，治疗一切疾病都应以“通”立法、以“通”为要。现代王永炎教授说：“中风病的病位今多主张在脑，在脑之络脉。”[1]如：王永炎认为“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，中风后，可产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪，破坏形体，损伤脑络”。故尽早清除毒邪是提高中风治愈率，改善预后的关键。应用通腑泻毒法清除脑内瘀毒、热毒、痰毒和腑毒。

高老师根据多年临床经验及科研观察，认为缺血性脑中风是一个全身性疾病。缺血性脑中风为全身属虚，局部属实的疾病，疾病发病急性期是因体质正虚致脑部邪实，恢复期则邪实日久，加之体质虚弱，且因实致虚，导致患者的体质更虚弱。

脑血管疾病病机的核心理论是瘀血、痰湿、积滞，以通为要，即祛瘀化痰通腑为主要治则，分别辅以清热解毒开窍、疏肝理气宁心、健脾胃补肾精的清通、疏通、补通的“三通”法则。通法是以人体脏腑表里相合，三焦气化相通的整体观和系统论为理论基础，尤其在急性期及慢性病急性发作时，“通”的作用就显得至关重要，清热化痰、豁痰开窍、活血化瘀、通腑化食、清浊利湿，无一不是通法的具体应用。尤其通腑法是以祛除邪毒为目的，使淤积毒热尽快从内、从下而解，最是直接迅速祛除邪气之法。

缺血性脑中风合并失眠是正虚与痰、瘀、腑气不通相互作用的结果。正虚是导致缺血性脑中风产生的必要条件及内环境，痰、瘀、腑气不通是导致缺血性脑中风产生的病理基础。其中，虚、痰、瘀、腑气不通是缺血性脑中风产生的机理。痰、瘀的形成是一个疾病缓慢推进的过程，是体内多种因素综合作用的结果，导致临床表现不同。腑气不通也是缺血性脑中风的一种常见表现，所以腑气不通既是机体失调的表现，又是缺血性脑中风发展的因素，加之脏腑失调的各种因素，临证复杂多变。在辨证中分清痰、瘀、腑气不通的比例孰重孰轻，分别治之。若痰浊较重者，以祛痰为主；若血瘀较重者，以活血祛瘀为主；若腑气不通为主，则以通腑降浊为主。若痰浊、血瘀和腑气不通三者并重，则化痰祛瘀通腑降浊并用，使痰、瘀、腑气不通共同清解。

高老师论及痰、瘀、腑气不通为邪实的一面，体质亏虚是正虚的一面，二者相互交叉，相互作用，在疾病的不同阶段表现不同，故缺血性脑中风合并失眠变证百出。在治疗中急性期用药要着重考虑痰、瘀及腑气不通的治疗，选择石菖蒲、郁金等通窍之品，而恢复期治疗以化痰祛瘀为主，兼顾正气不足的存在，结合用药以柔肝，肝气不克犯脾土，则脾胃健运，痰瘀得除，心神得安。