探讨鼻内镜泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎的方法

云南省楚雄州人民医院(675000) 刘晖 刘晓宇 王丽琼

与鼻窦炎的普通炎性疾病不同，真菌性鼻窦炎的治疗不但要鼻腔-鼻窦引流通畅，还要彻底清除霉菌斑。上颌窦是真菌性鼻窦炎的高发部位，由于其解剖关系，常规鼻内镜下上颌窦自然口扩大开窗术存在许多死角，使用“角度器械”霉菌斑亦不易清除干净。2008年5月～2013年5月，我科应用鼻内镜下泪前隐内镜泪前隐窝入路治疗42例真菌性上颌窦炎，取得较好疗效，总结如下。

1资料与方法

1.1 一般情况 42例患者中，男19例，女23例，年龄33岁～72岁，合并有筛窦病变者19例，鼻息肉者3例，鼻中隔偏曲9例，有鼻窦手术史者2例，糖尿病史7例。

1.2 术前CT扫描 窦腔内有大小不一、高密度不均的斑片或点状钙化灶，无骨质破坏，这是鼻窦真菌病与一般炎性或某些肿瘤区别的特征[1]，以此作为手术入选标准。常规鼻内镜检查见中鼻道黏膜血、水肿、阻塞、结构不清，有脓稠分泌物，其中4例可见中鼻道暗褐色斑块，鼻中隔偏曲与上颌窦病变同侧者3例，反向者6例。

1.3 手术方法 42例患者均在强化局麻下，先作常规的功能性鼻内镜手术，切除中鼻道息肉，切除钩窦，膜性开放上颌窦自然口。300鼻内镜清理窦口菌斑后对窦内不能清除的菌斑留作后续处理，合并筛窦病变者行筛窦开放，清除菌斑，鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。将鼻腔外侧壁泪前隐窝切开，以下甲前缘为标志作自上而下的鼻腔外侧壁黏骨膜切开，向后分离黏骨膜瓣，暴露下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将其根部切断，解剖出膜性鼻泪管，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣加以保护，将上颌窦内侧壁骨磨至上颌窦自然口前缘，切开上颌窦内侧壁黏膜，即进入上颌窦腔，在0°镜下即可干净地清除附着于各壁及隐窝的菌斑，对肿胀黏膜给予保留，冲洗窦腔后对位缝合切口3针，下鼻道作常规开窗。术毕于中鼻道-上颌窦自然口放置“T”管，膨胀海绵填塞术腔。

1.4 术后菌斑及窦内黏膜送病检 病检报告为非侵袭性真菌性上颌窦炎，送检黏膜未见菌丝。曲霉菌28例，毛霉菌14例。

1.5 术后常规抗炎、止血治疗 48h后取除鼻腔填塞物，保留“T”管，每日2次从“T”管内灌注“氟康唑注射液”200ml，冲洗术腔，7天后拔出“T”管，伤口拆线而出院。按常规鼻内镜手术后复诊，随访半年以上。

2 结果

42例患者随访最长3年，最短9个月，鼻内镜下见下鼻甲形态良好，上颌窦口开放良好，窦内黏膜无水肿，未见菌斑及脓稠分泌物，下鼻道开窗口缩小15例。27例手术后半年行CT检查，窦内均未见钙化斑，15例黏膜稍肥厚，窦腔有缩小。患者均无渣泪及泪囊炎发生，无面部麻木及肿胀等。

3 讨论

非侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗原则是彻底消除窦内的真菌团块，并保持术后鼻腔、鼻窦长期充分的引流及通气，从而完全改变真菌生存环境[2]。由于上颌窦自身的解剖特点，在鼻内镜下从扩大的上颌窦自然口清除窦内菌斑存在许多死角，联合下鼻道开窗术，只是有助于局限于上颌窦底部病灶的清除[3]。许多术者选择鼻外入路的Caldwell-Luc手术改进，但进入上颌窦前壁时，眶下神经和上牙槽神经分支仍存在受损危险，只是较经典手术降低[3]，亦不符合功能性鼻内镜手术的微创理论。经鼻内镜鼻腔外侧壁切开入路进入上颌窦较之其他手术方法，突显其微创优势，在开放上颌窦自然口时，不必为清除窦内病变而行扩大开放，一般只作膜性开放，这样有利于上颌窦黏膜传送功能的恢复。本文术式进入上颌窦视野宽，充分显露上颌窦腔各壁及隐窝，便于窦内病灶的观察和处理，无死角。多数情况下，我们用0°镜即可清除附着于上颌窦内各壁及隐窝的菌斑，不需借助其它特殊角度的器械。

一般认为，真菌性鼻-鼻窦炎的治疗包括手术治疗和抗真菌药物治疗[4]，但全身用药不良反应重，不易为患者接受。我们在上颌窦自然一中鼻道放置“T”器管，可起如下作用：①从“T”变管灌注抗真菌药物，可在局部形成较高浓度，减少全身用药不良反应。②早期术腔冲洗，可将术腔的血性分泌物冲洗干净，给术腔一个相对干净的环境，有利于鼻腔-鼻窦功能的早期恢复。