针灸治疗跟痛症的临床研究进展

2014-04-05唐传其陆强益梁燕芳王立源陈泽林

世界中医药 2014年1期

唐传其陆强益梁燕芳王立源杨柳陈泽林

(1广东省广州市东升医院骨科，广州，510120;2广东省广州市社会(儿童)福利院，广州，510520)

跟痛症(Painful Heel Syndrome，PHS)是以足底后跟部疼痛为主要临床表现的一种常见病、多发病，以40～60岁中老年人的发病率较高，尤以肥胖者或久站者居多，主要临床表现系开始站立或起步走路时，足底或足跟部疼痛，严重时出现针刺样疼痛，举步维艰，给患者的生活和工作质量造成极大影响。针灸疗法是中国传统而独特的疗法，对本病治疗具有方法多样且疗效确切肯定，安全有效且简便易行。现就近年针灸治疗跟痛症综述如下。

1 治疗方法概述

1.1 针刺疗法许学猛等［1］治疗跟痛症66例，随机分为治疗组和对照组各33例，治疗组采用毫针点刺(方法:触诊确定痛点，常规消毒，左手拇指按压住痛点一侧，保持皮下组织张力，右手持0.3 mm×25 mm针灸针垂直进针，进针后对痛点及周围行全方位点刺，大约点刺8～10次，出针后嘱患者足跟着地行走轻跺足跟，如疼痛程度缓解＜50%(VAS表法)则重复1次，最多不超过3次，然后取参麦注射液1.5 mL+2%利多卡因0.5 mL针刺部注射，配合个性化鞋垫。)对照组采用醋酸曲安奈德注射液0.5 mL+2%利多卡因1.5 mL痛点局部封闭治疗。两组均1次/周，共治疗3次，6个月后评定疗效，结果两组均无感染及变态反应发生，治疗后VAS评分均明显下降，两组比较无统计学意义;治疗组和对照组总有效率为97%和76%，治疗组疗效优于对照组P＜0.01。赵文等［2］治疗跟痛症70例，随机分为治疗组和对照组各35例，治疗组以针刺夹脊穴为主，方法:根据临床检查的阳性发现，选L3－4或L4－5夹脊穴为主穴，根据临床症状选腰宜(L4棘突下旁开3寸)，胞盲、臀中等为配穴，双侧均有症状取双侧，单侧者取患病侧，俯卧位双腿分开，取0.3 mm×(50～70)mm毫针斜刺进针，针尖指向腰宜穴，针刺深度约2～3寸，以下肢出现通电样感或针感达跟部为佳，此时针尖出现松弛感;腰宜斜刺进针，针尖微向下，以针感达足底为度;胞盲、臀中针尖向下斜刺入针，均采用提插捻转平补平泻法，留针30 min，期间行针1～2次，1次/d，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，治疗3个疗程观察疗效;对照组根据病变部位循经取穴，选阿是穴为主穴，辅以昆仑、仆参、申脉、三阴交等穴，采用提插捻转平补平泻法，留针30 min，期间行针1～2次，1次/d，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，治疗3个疗程，结果治疗组和对照组总有效率分别为91.4%和68.6%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。何煜才等［3］认为本病肾虚为主，瘀滞为标，针刺配合艾灸补肾活血、化瘀止痛治疗跟痛症75例，方法:选取患侧的涌泉穴、然谷穴、太溪穴、三阴交穴、承山穴、阿是穴，穴位常规消毒，一次性无菌针灸针垂直于穴位皮肤表面快速刺入所取的穴位，行提插捻转法，平补平泻，得气后即可出针，针刺完后行灸法治疗，直接灸足跟疼痛点(阿是穴)，灸至患者感觉到有明显灼热感为宜，灸法时间持续10 min，治疗后当天不可沾水和着凉，针灸治疗1次/d，6次为1个疗程，1个疗程结束后间隔2 d再行第2个疗程，2个疗程后统计疗效;并设对照组50例给予口服布洛芬缓释胶囊0.3 Bid，壮骨关节丸6 g Bid，14 d观察疗效。结果治疗组与对照组痊愈、显效、好转、无效、治愈率和总有效率分别为38例和7例，25例和13例，8例和14例，4例和16例，94.67%和68.00%，两组比较 χ2=15.873，P ＜0.01。薛立功等［4］采用长圆针治疗跟痛症256例，从经筋辨证角度审视本病，取足太阳、少阴，太阴经筋的结筋病灶点、足底结筋病灶点:失眠次、失眠前次、失眠内、膝女次、公孙次，以关刺法、恢刺法、短刺法，出针后按压针孔，每周3次，3次为1个疗程，结果治愈246例，好转10例，无效0例，总有效率100%。

1.2 灸法曹云等［5］应用木灸疗法治疗跟痛症30例，即取长约15～20 cm、直径2～5 cm的木条2～3根点燃后熄灭明火并用2～3层牛皮纸包裹暗火，直接熨灸痛处约15 min，灸至足跟表皮发红为度，每天1次，5 d为1个疗程，结果治愈26例，好转3例，无效1例，总有效率96.66%。

1.3 针刀疗法伍景斌［6］采用针刀治疗跟痛症60例，根据症状分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅵ型、Ⅴ型六型，针刀治疗适应Ⅲ型(脂肪纤维垫炎引起的跟痛症)、Ⅳ型(跟骨骨刺引起的跟痛症)、Ⅴ型(Ⅲ型和Ⅳ型混合病因引起的跟痛症)，方法:根据X线片了解跟骨情况，分析病因及分型，患者俯卧位，足部常规消毒铺无菌巾，取朱氏4号针刀，Ⅲ型患者在据跟骨下缘0.5～1 cm之间按压痛点，1%利多卡因局麻后针刀垂直于皮肤、刀口线和足纵轴平行进针，到达骨面后退针稍许，纵行切和铲，进行剥离，完全松解后出针无菌包扎;Ⅳ型患者在跟骨骨刺及旁按压痛点，局麻后痛点垂直于皮肤进针，到达骨面后横行切和铲进行剥离，完全松解后出针无菌包扎;Ⅴ型患者据跟骨骨刺0.5 cm按压痛点，局麻后垂直于皮肤进针，到达骨面后向骨刺方向倾斜25度进行横行切和铲进行剥离，完全松解后，然后向足趾方向倾斜15度进行纵行切铲剥离，完全松解后出针无菌包扎，术毕患肢抬高30度，外展中立位休息，3 d后可下床不负重活动，术后切口需无菌包扎3 d并使用抗生素以防感染，每隔15 d复诊1次，不彻底者可重复再做1次，本组一般1次，最多3次，平均1.2次，经2～6年随访，结果优55例，良3例，好1例，差1例，总有效率98.4%。王立新等［7］采用自行研制的任氏针灸刀松解足跟下压痛最明显处及足跟内上方，2%利多卡因3 mL+地塞米松5 mg局部麻醉后在上面定位出针灸刀松解出针，术毕无菌敷料覆盖，3周后复查，如1次未能治愈者可在原位继续治疗1次，结果治愈314例(80.1%)，好转48例(12.2%)，有效19例(4.9%)，无效11例(2.8%)，总有效率97.2%。

1.4 针刀加穴位注射疗法黄菁等［8］采用针刀配合低浓度药物治疗跟痛症43例，将86例跟痛症患者随机分为治疗组和对照组各43例，对照组采用醋酸曲安奈德6mg+2%利多卡因3mL+维生素B120.5mL+0.9%注射用水10 mL混合液进行注射，治疗组在此基础上加用针刀治疗(方法:汉章4号针刀，刀口线与足长轴平行，针刀体与足底远端皮肤呈60～70度刺入，达骨面时有磨砂感时即到骨刺;调转刀口90度，横行铲剥2～3下，再调转刀口纵行疏通2～3次，疏通关键是连续横行切断跖腱膜宽0.5 cm左右，针刀下有松动感出针;针刀术后用双手抱紧足踝部，双手指在针刀处从后向前进行按揉、推压3～5次，再予患足背伸3～5次，以利于局部充分减压、减张、松解韧带)，治疗组痊愈率为93.02%，总有效率100%，对照组痊愈率为51.16%，总有效率69.77%，两组相比差异有统计学意义，P＜0.05，两组治疗前后VAS积分比较差异有统计学意义(均P＜0.01)，表明两种疗法均有显著的即刻和终末镇痛效应，相比较而言，治疗组即刻镇痛效应较对照组明显改善(P＜0.01)，治疗组治疗1个疗程后疼痛终末效应较对照组亦改善明显(P＜0.05)，表明治疗组镇痛效果优于对照组。王金梅等［9］采用针刀治疗跟痛症93例，醋酸曲安奈德1 mg+2%利多卡因3 mL痛点局部麻醉后针刀剥离松解，并使患足过度背屈，使跖腱膜紧张，并与麻醉下在足外侧用1.5 mm针刀足跟外的骨皮质钻透做2～4个减压孔，放血5～8 mL包扎，一般1次能愈，若仍痛，1周再治疗1次，结果优55例，良35例，可2例，差1例，优良率96.8%。李琴等［10］治疗跟痛症50例，采用痛点针刀局部松解后注入曲安奈德0.3mg+维生素B12(0.5～1 mg)+生理盐水适量，1次即愈，效果不明显者1个月后再治疗1次，最多3次，3个月随访，结果全部有效，其中治愈44例(92.00%)，显效 5例(10.00%)，有效 1例(2.00%)。邢卫东等［11］治疗跟痛症50例，在压痛点处以2%利多卡因2～3 mL+强的松龙0.5～1 mL封闭，刃针松解梳剥，一般1～2次可愈，效果差1周后可再治疗1次，随访4个月至3年，平均1年6个月，治疗1次15例，治疗2次29例，治疗3次7例，治疗4次1例，本组优良 42例，可 9例，差 1例，总有效率98.4%。

1.5 穴位注射疗法娄锋［12］采用跟内侧药物注射治疗跟痛症72例84足，随机分为观察组42例50足和对照组30例34足，观察组采用2%利多卡因4 mL+强的松龙50 mg+地塞米松5 mg+维生素B1100 mg+维生素B120.5 mg+丹参注射液4 mL，于胫骨内踝的顶部与踝骨尖部连线的中点即分裂韧带下缘偏后侧垂直进针注射，1次/5 d，3次为1个疗程，最多2个疗程;对照组以足底压痛点为阻滞点，且在踝骨结节处作扇形阻滞，其他同观察组，结果观察组和对照组总有效率分别为96.0%和64.7%，两组比较疗效差异有显著性，观察组优于对照组(χ2=7.01，P ＜0.01)。曾火英［13］治疗骨刺性跟痛症26例采用水泉穴注射醋酸曲安奈德40 mg+2%利多卡因2 mL，注射毕用拇指按摩跟骨结节处并弹拨跖腱膜附着点的前部30～60次，2～3周治疗1次，2～3次1疗程，结果优13例(50.00%)，良9例(34.67%)，有效2例(7.7%)，无效2例(7.7%)。冯穗等［14］将正清风痛宁注射液2mL注射于内侧跟结节、展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间，治疗1次/d，5次为1个疗程，治疗跟痛症27例，结果随访2个月，优 21例(78%)，良 5例(18%)，无效 1例(4%)，优良率96%。

1.6 穴位按摩疗法周泳瀚等［15］治疗跟痛症36例，采用啄法交替叩击阿是穴，及太溪、昆仑、涌泉、足三里、阴陵泉、三阴交、承山等穴以局部酸胀不痛为度及达到点穴之功(阿是穴)，治疗1次/d，7次为1疗程;同时用自制跟痛消涂膜涂搽于患处，7 d为1个疗程，一般治疗3个疗程，治疗跟痛症36例，平均随访1年6个月，结果优20例(55.6%)，良12例(33.3%)，差4例(11.1%)，总有效率88.9%。

1.7 温针火针疗法徐凯等［16］治疗跟痛症80例并随机分为温针组和中药组各40例，温针组采用温针阿是穴治疗，方法:患者取坐位，取阿是穴，局部常规消毒后，取规格0.35 mm×50 mm毫针，以阿是穴为腧穴垂直进针，针刺深度为0.5～1寸，然后再以阿是穴为中心斜刺3～5针，即在阿是穴四周向中央以30°斜刺，针数视疼痛范围而定，施平补平泻法，针刺得气后将一段长约3～5 cm的艾条插在针柄上，点燃艾条进行温针治疗，留针20 min，待艾条自然熄灭后拔针，治疗1次/d，10次 1疗程;中药组(药物:川乌、草乌各 20 g，牛膝、透骨草、海桐皮、黄柏、桂枝各15 g，煎水取液加陈醋250 mL先熏后洗患足，每次15～20 min，1次/d，10 d 1个疗程)，两组1疗程后痊愈、显效、有效、无效及总有效率分别为12例和6例，15例和10例，10例和12例92.5%和70.0%，温针组与中药组比较，经χ2检验P＜0.05，两组治疗后VAPS量表评测疼痛较治疗前均有明显减轻(P＜0.05)，但温针组疼痛缓解程度明显优于中药组(P＜0.05)。邓青军［17］以温经补肾，疏通经络，散寒止痛之法，温针疗法治疗跟痛症26例，方法:患者取仰卧位，取阿是穴、三阴交、太溪、照海、然谷、昆仑，用1.5寸常规针刺得气后，取约2 cm艾卷插入针尾，点燃加温，留针30 min，然后缓慢起针，7 d为1个疗程，连续3个疗程观察疗效，结果优8例，良12例，可3例，无效3例，总有效率为88.46%。赵明华等［18］治疗跟痛症60例随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组采用火针阿是穴:穴位处用安尔碘进行局部消毒，点燃乙醇灯，左手将乙醇等端起，靠近针刺穴位，右手以握笔状持针，将针尖针体置入乙醇灯外火焰，烧至白亮，用烧红的针体迅速刺入穴位，并快速拔针，时间大约1/10 s，出针后用消毒干棉球按压针孔，压痛范围较大者，可火针点刺多下，治疗1次/3 d，5次为1疗程;对照组取太溪、昆仑、承山、阿是穴，常规针刺，得气后接电针仪，留针30 min，1次/d，15 d为1个疗程，结果治疗组和对照组总有效率分别为96.7%和73.3%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。宫育卓等［19］采用火针疗法治疗跟痛症30例，趾筋膜型患者对其压痛点行常规消毒后行火针点刺，每个压痛点3针;骨内压增高型患者，以足跟中央及其旁开前后左右各约1 cm处共5个点作为治疗点，中央点每次2针，其余4点每点1针，均深达骨面，针后针口涂万花油创可贴外敷不沾水，1次/5 d，3次为1疗程，1个疗程后总有效率达到100%。

2 讨论

跟痛症是以足底后跟部疼痛为主要表现的综合症候群，目前确切病因尚未清楚，治疗本病的方法较多，如行为学疗法、口服非甾体类抗炎止痛药、中医中药疗法，小针刀疗法、封闭疗法、体外冲击波技术、神经阻滞疗法、手术治疗等。西医对本病的主要治疗方法是内服非甾体类抗炎止痛药和痛点封闭类固醇类激素药以及手术治疗，但效果不确切易反复发作，容易发生不良反应如消化性溃疡、出血，长期用药易造成骨质疏松等。

中医学认为跟痛症属于“肾痹”“痹症”范畴，多发于于中老年人，符合中医“肾主骨，主生髓，其充在骨”的理论，如《素问·宣明五气篇》说“肾主骨”，《素问·六节藏象论》说“肾者……其充在骨”，《素问·五脏生成》说“肾之合骨也”，《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓”“在体为骨”，认为本病的病因病机系肝肾虚损，筋骨衰退，风寒湿邪侵袭足部，各种原因引起慢性劳损，筋骨经脉失于温煦濡养，痹阻气血而形成本病。针灸疗法是中国传统而独特的疗法，对本病的治疗重视补肾温督、活络通痹止痛治疗原则，治疗上强调补肾的重要性，取穴上体现以肾经穴位与膀胱经穴位为主，同时也选择“以痛为腧”取穴阿是穴(压痛点)。所研究的19篇文献中，取穴阿是穴共有16篇，占84.21%;随机设治疗组和对照组对疗效进行观察的有6篇文献，占31.58%。

针灸治疗本病具有方法多样，如针刺疗法、灸法、针刀疗法、针刀加穴位注射疗法、穴位注射疗法、穴位按摩疗法、温针火针疗法等7种疗法，但以上治疗并不能全面概括目前针灸疗法对跟痛症的治疗，辨证论治的中医理论支持在文献上得到体现，越来越多的文献对疼痛程度采用VAS评分进行评价，临床疗效观察采取随机分组，设立治疗组和对照组对疗效进行观察，说明针灸疗法治疗本病更加体现治本重标、对疼痛评价和疗效观察更加客观科学;且疗效确切肯定，安全有效且简便易行。随着对本病进行更深入的研究，刘康妍、戈兴炜等［20－21］的研究证实跟痛症与骨质疏松有密切的相关性，针灸疗法对提高骨密度是以后应该努力的方向，许多文献的样本含量尤其是设立治疗组和观察组的样本含量偏少，下一步应增加临床样本含量，患者进行随机、双盲、对比研究，使疗效观察进行更深入的实验研究，更具有客观性和科学性，使针灸疗法治疗跟痛症的疗效更加客观化、科学化，为临床提供有效、安全的治疗方法。

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