我国儿童基本药物制度建立落实中的障碍初探

中国药科大学（211198）褚淑贞 李胤飞

1 儿童基本药物制度建立的意义

1977年世界卫生组织（WHO）提出了基本药物的概念，随后制定了相应的基本药物目录。2009年8月18日我国参照国际经验，也开始建立并实施了基本药物制度，并取得了较好的绩效。2007年12月在成人目录颁布30年后，WHO发起了“量身定制儿童药物”的宣传运动，并发布第一部《儿童基本药物目录》（下文简称WHO EMLc），确定了基本的儿科用药。该目录用于12岁以下儿童，目的在于指导各成员国的儿科用药。

目前，国内未曾有学者给出儿童基本药物制度的定义。参照国家基本药物制度的定义，笔者试将国家儿童基本药物制度定义为对儿童基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。

儿童基本药物制度对我国儿童的生命、健康安全意义重大并亟待落实。我国儿童数量众多，2010年我国大陆地区14岁以下（含14岁）人口已占到我国总人口的16.60%，约为2.2亿人，而且每年大约还有1000万左右新生儿出生（注：中国第六次人口普查数据）。儿童用药却屈指可数，在我国目前3500多种药物中，供儿童专用的药物仅有60种，但即便是这60种药物，也存在剂型剂量等诸多方面的问题：98%的药物没有儿童剂型[1]；在剂量上，也很少有适宜儿童的小份包装，掰开、碾碎药片，打开胶囊等做法随处可见；药品苦涩难咽；包装简陋且安全性差；说明书的“儿童用药”下大量使用“未进行该项试验且无可参考文献”、“无资料证实安全性和有效性”等表述方法。儿童用药的短缺，导致了安全性、医疗资源浪费等一系列问题。我国儿童药物不良反应率是成人的2倍，新生儿更是达到4倍，每年死于不良用药者的1/3为儿童[2]。由于不当用药而致聋的儿童，现在以每年3万余人的速度增加[3]。同时，由于儿童所需剂量较成人小，当需要将胶囊、针剂等分剂量使用时，及其容易造成药品的浪费。因此，儿童基本药物制度的建立和落实刻不容缓。

2 儿童基本药物制度落实过程中的主要障碍

在儿童基本药物制度的建立落实过程中，存在着方方面面的问题。依据药品流通的环节，笔者将儿童用基本药物体系建立过程中的难点分为目录障碍、研发障碍、生产障碍以及医疗机构使用障碍。

2.1 目录障碍

2.1.1 儿童基本药物目录缺位 目前，我国尚没有指定相应的基于我国国情的儿童基本药物目录。2013年5月颁布的2012版基本药物目录中，尽管可用于儿童的药品近200种，但仍然存在剂型、种类单一的问题，除了抗生素、解热镇痛药和中成药之外几乎没有其他品种，与儿童实际临床需求相差甚远。

2.1.2 WHO EMLc本土适宜性差 WHO EMLc仅仅是一本指南性的目录，并且参考各个国家的国别特征。WHO EMLc并不完全符合我国儿童的生理、病理学特征。直接套用存在安全性、适宜性等多方面的问题：WHO EMLc中的部分药物在我国儿童身上存在不良反应发生的病例；该目录与我国儿童的疾病谱存在较大差异；同时，并未融入我国特有的中药元素。

2.1.3 经济水平制约 目录品种纳入需要经济方面的考虑，具体应该与我国经济发展的阶段相适应。如WHO EMLc纳入的亚胺培南/西拉司丁钠，因其在高度耐药菌感染和重症感染中的重要治疗作用和昂贵的价格，我国卫生部明确规定医疗机构作为“特殊使用”类别管理，要求严格掌握适应症并限制医师使用权限，是否适合纳入我国儿童目录，尚需结合我国经济水平综合考虑[4]。

2.2 研发障碍 儿童用药的研发包括两个方面：对现有成人用药的改进；研制全新的针对性药品。

临床试验是药品研发环节中最主要的障碍。临床试验环节对于检验药品的安全、有效性等至关重要。在我国，儿童药物的研发刚刚起步，2003年国家才正式将儿童纳入药物临床试验对象，2004年才开放了儿童临床药物试验基地的审批，目前全国共有29家医疗单位有资格做儿童药物试验。

儿科试验中需要适宜儿童的医疗技术及设备，还需要熟知儿童生理和心理特点的医护人员及临床药师。一些对成人很简单的操作，如定时采集血样和尿样等，对儿童则十分困难。儿童与实验者的沟通效率低下。儿童甚至不能准确的向临床实验开展方反馈自己的感官反应。此外，伦理问题也影响儿童用药临床研究的开展。临床试验所伴随的风险，使得家长们望而怯步，这在独生子女社会反映尤甚，受试者招募异常困难。虽然SFDA据此提出了儿童用药临床试验的强制保险加商业保险制度，却收效甚微。

2.3 生产障碍

2.3.1 儿童用药生产供应情况 儿童用药生产严重匮乏。目前我国还没有专门的儿童用药专科生产企业，绝大多数制药企业都是通过专科品种来进行销售和宣传的，而这些儿童用药往往集中在实力较强的大中型制药企业中作为一个小分支来发展的，并没有专门的儿童用药分支定义和宣传。2012年全国制药工业百强企业中，前100位均不是儿童专业生产厂家，前50位中仅有哈药集团、广药集团、华东医药集团、先声药业有限公司、拜耳先灵医药有限公司、中美上海施贵宝制药有限公司在儿童用药方面形成了自己的产品线。

现有儿科用药品种与儿科疾病谱不符。2008年我国15岁以下儿童疾病死亡率前十位从高到低依次为先天畸形变形和染色体异常、呼吸系统疾病、肿瘤、传染病和寄生虫病、神经系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、血液造血器官及免疫疾病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系统疾病。而实际供应的儿童药品主要分为抗生素品类、呼吸系统品类、胃肠品类、营养补充剂品类、神经系统品类以及其他特殊疾病类，很少有针对上述发病率较高的治疗药物。

2.3.2 基本药物可支付性与原研药利润要求的矛盾 通过撇脂定价回收前期巨额投入是原研药的主要定价模式。而可支付性是基本药物的主要特征之一。在“双信封”等方案出台后，中标企业利润被压缩至最低，甚至出现低于生产成本的报价。要想让价格战中竞争的企业在儿童基本药物研发中投下资金，几乎无法实现。

2.4 医药机构使用障碍

2.4.1 儿科用药处方集缺位 专业指南是指导临床药物使用的重要参考依据。儿童肝、肾、神经和内分泌功能发育不全，个体差异大，药物代谢动力学和药效学有其特殊规律，用药风险极大，儿科用药处方集是保障儿童基本药物安全、有效性的重要末端环节。而研究表明，我国自编儿童临床用药指南达80%基于专家共识，药物使用普遍缺乏循证医学证据。

2.4.2 儿童用药的安全知识缺乏 目前，家长的安全用药知识普遍缺乏。张晓燕等在成都市不同地区幼儿家长对家居用品安全认知及行为现状的问卷调查中发现，在被调查的3616名幼儿园家长中，只有7.2%的家长能够正确选择药品治疗不同年龄阶段及不同症状的儿童感冒[5]。

2.4.3 儿科临床药师短缺 针对药物新剂型的使用及药物间在化学、药理上的相互影响，医生需要与药师充分沟通；在我国，儿科临床药师的数量极少。我国临床药学起步较晚，人才教育滞后。2006年卫生部刚刚成立临床药师培训基地，目前全国仅有四川大学华西妇女儿童医院一所临床药师儿科培训基地[6]。

2.4.4 药物不良反应监测难 儿童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下，对外界侵袭防御能力差，比成人更易感染疾病；同时儿童的药物代谢酶分泌不足，肾功能发育不完善，对药品的清除能力差，且对药品的敏感性较高，极易发生ADR。临床上使用的药品有50%以上儿童用药的安全性、有效性尚未确定，因此儿童用药不良反应监测更具有重要的现实意义[7]。

儿童药品不良反应监测却十分困难。婴幼儿表达能力差，难以主观表达药物的不良反应，对儿童的哭闹监测人员有时无法判断是因为饥饿、寒冷、病情还是由于药物影响，或是确定影响的具体部位。梁结等在哈尔滨市儿童医院外科发现这样的病例报告：在使用小儿复方氨基酸注射液时，年龄稍大的儿童能说清静点部位沿血管走向疼痛，2岁以下儿童每次在静点小儿复方氨基酸注射液时表现出哭闹，给不良反应监测和报告工作带来一定的难度。

3 建议

3.1 建立本土化、动态化的EMLc 我国应逐步建立一本本土化的EMLc。在药物遴选中应从专家意见主导转变为循证医学研究主导型，提供本土化的临床证据[8]。同时保持儿童用药目录的动态性，应该不断关注儿童疾病谱的变化趋势，不断更新以保证适用性。

3.2 把握临床试验招募技巧 临床试验对象的招募需要更多技巧。密歇根大学Tait教授再一次针对505例为受试儿童监护人的调查中发现，同意子女参加临床试验的家长通常具有自尊心低、内向、社会地位低、受教育水平低和利他主义思想较重等共性[9]；这为受试者招募提供了方向。考虑一些心理因素的影响，如给监护人提供一个更为私人的场合，鼓励其穿着随意，沟通时采用通俗易懂的语言，不要在时间上给予其压力，为他们提供向专家进行充分咨询的机会，使其理解试验的过程和风险收益。

3.3 政府监管“萝卜加大棒” 政府政策的调控对于儿童用药的市场显得尤为重要。研发政策补贴、注册申请的加快审评、价格管理方式优化和儿科用药列入医保之列都是重要的政策工具。在儿童用药品的研发环节，政府方面有必要明确规定相关政策补贴。在保证质量的前提下，建立健全儿童用药快速审批的“绿色通道”。提供药品市场独占期以及税收方面的减免等政策。在定价环节，发改委应对儿童用药给予适当放宽，并从知识产权、疗效质量等多个角度，对特定企业生产的质量、疗效、安全性具有显著优势的产品，给予价格扶持。更为重要的是，卫生、药监等部门也应强化对儿童用药“成人化”的严管重罚，坚决打击随意用药现象，以此来倒逼出“儿童装”药品。

3.4 完善使用环节 尽早出台《中国国家处方集（儿童版）》，重视针对临床医生、护士和家长的安全用药相关的教育工作。在儿科临床药师队伍建设方面，以点带面，从易到难，逐步完善。医生要重视给药后环节的监控，密切观察儿童对药物的反应。注射剂的使用则必须要在医院完成整个过程，不能在家中完成或打完针就离院。

4 小结

我国儿科基本用药面临着诸多问题，因此我国儿童基本药物制度亟待建立。我国2009版的国家基本药物目录尚不适合儿童，WHO的基本药物基于全球儿童的疾病情况制订，是鼓励其成员国因地制宜制订本国使用的示范性目录，与我国国情并不完全相符，直接套用还存在各方面的隐患；儿童用药在剂型、剂量、口味及包装说明等方面均需做出改进；各项针对儿童药物生产企业的鼓励性的税收、定价、独占期及快速审批政策等需要逐步开展；国家儿童处方集的到位、医疗机构临床药师队伍建设、儿科安全用药知识的普及和不良反应监测制度的健全都是应该重点努力的方向。