成人鼻胃管留置的护理进展

于德兰

(江苏省海安县中医院 外科, 江苏 南通, 226600)

胃管留置是临床常用的护理技术之一，能通过胃管引流出胃肠道内的积液积气，降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁的血液循环，是促进胃肠功能恢复的一种有效的治疗措施，同时还能通过胃管注入食物、药物，达到补充营养、维持生命的作用。但胃管留置的不适、插管困难、胃管位置的判断、胃管滑脱以及一些相关并发症的发生一直困扰着临床护士，现特查阅近年来相关资料并综述如下。

1 置管前的护理

1.1 胃管的选择

1.1.1 橡胶胃管：由于其质量重、有异味、易老化等特点，已逐步被临床淘汰。

1.1.2 硅胶胃管：由于其质量轻、无异味、透明、便于观察引流液、价格低廉等特点，正被基层医院大量使用。可在普通F14硅胶胃管内置入内置导丝(福瑞可内置导丝胃管里的导丝)法，提高一次性插管成功率，达到85%，降低不良反应率[1]。

1.1.3 福瑞可、复尔凯聚氨酯鼻胃管：具有软、细、耐腐蚀的特点，有导丝导引及管口塞，引导钢丝上有硅油作为润滑剂，引导钢丝头端呈光滑球形，易通过鼻腔进入胃内[2]，留置时间长，可保留42 d，能减少重复插管给患者带来的痛苦，减轻护士的工作量，符合护理人文关怀的需要[3]。福瑞可鼻胃管一次安置成功率高达96%, 安置所需时间短，堵管、脱管、各种并发症发生率低[4]。

1.1.4 预防误吸型胃管：该胃管在胃管前端外壁设有2个低压套囊，并连接2根带有充气活塞的充气套囊。第1低压套囊距胃管前端26 cm, 第2低压套囊与第1低压套囊相距2 cm，通过对2个低压套囊交替充气，封堵胃管外壁与食管内壁之间的空隙，防止产生误吸，用于急诊饱胃(餐后2 h)全麻患者[5]。

1.2 体位的选择

1.2.1 传统体位：能配合者取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰[6]。

1.2.2 重症颅脑损伤者体位：重症颅脑损伤疾病的患者插管时采取自由体位[7]。

1.2.3 舌后坠者体位：对舌根后坠患者取70°角右侧卧位插胃管法成功率高，吕春玲报道采取脸与床呈70°角的右侧卧位一次置管成功率达100%[8]。

1.2.4 昏迷者体位：对昏迷患者采用侧卧位置管一次性成功率高于仰卧位，刘雄琼报道侧卧位一次置管成功率96.7%，高于仰卧位的70%[9]。

1.2.5 脑出血昏迷者体位：脑出血昏迷患者采用抬高床头15～30°体位置入胃管法对患者刺激小，对血氧饱和度影响小，降低了再出血的危险，节约了操作时间，提高了家属满意度[10]。

1.3 心理护理

患者对置入胃管大多有恐惧心理，并且缺乏相关知识，护理人员应向患者解释插胃管的目的、方法、需要配合的事项，消除其恐惧心理。

1.4 病情评估

1.4.1 痰液：痰多者插管前翻身叩背排痰，避免在插管过程中因为痰液刺激引起咳嗽导致插管失败，也避免因分泌物进入胃管而影响对胃管是否在胃内的判断[7]。

1.4.2 插管时机：不要在拔除气管导管后4～6 h内插管，因气管导管对食道有压迫，使食道塌陷未恢复，甚至喉头水肿，此时插管容易误入气道或盘曲在口腔或曲折在口咽部。一次性插管成功率仅12.5%[7]。

1.4.3 食管阻力：对食管癌或门静脉高压致食管、胃底静脉曲张的患者，插管前应充分润滑，动作轻柔，遇有阻力时不可强插。

2 置管时的护理

2.1 润滑胃管

2.1.1 传统润滑法：润滑胃管前端，插入胃管10～15 cm(咽喉部)时，若是清醒患者，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度；若是昏迷患者，左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度[6]。

2.1.2 口服液状石蜡法：插管前给患者口服液状石蜡10 mL可显著提高一次插管成功率，达94.34%, 同时还能减轻患者的不良反应，提高患者的满意度[11]。

2.1.3 液状石蜡浸泡胃管加口服液状石蜡法：插管前将胃管前段40 cm置于装有液状石蜡的换药碗中浸泡2～3 min后捞起备用，嘱患者口服5～10 mL液状石蜡，可提高一次性插管成功率，减轻患者焦虑情绪，增加舒适度[12]。

2.1.4 内窥镜润滑胶润滑法：内窥镜润滑胶润滑胃管全长，并用小量润滑胶稀释，随吞咽过程插管，一次性置管成功率96%, 患者舒适度提高[13]。

2.2 胃管置入长度

长度是否恰当影响到胃管留置的效果。基础护理学认为，插入长度一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离，一般成人插入长度为45～55 cm[6]。有研究表明，胃管置入长度为前额发际到脐，成人一般插入长度为53～63 cm, 胃管末端能够达到胃窦部，可提高胃肠减压的效果，减少食管反流发生[14]。

2.3 置入胃管

2.3.1 按压内关、合谷法[15]：在按压双侧内关、合谷穴后1 min开始插胃管，直至置管结束，可降低留置胃管过程中的呛咳、恶心、呕吐及紧张、恐惧心理等不良反应的发生率。

2.3.2 呋嘛液联合利多卡因表面麻醉法[16]：插管前5～10 min，对准一侧鼻孔先用呋嘛液滴鼻2次，每次1～2滴，2 min后再用装有2%利多卡因的气囊喷雾器向鼻腔及咽喉部连续喷雾4～6次，1～2 min后插管。呋嘛滴鼻液可使鼻道宽敞，利于胃管顺利通过，利多卡因局麻作用可减轻应激反应，两者联合应用可减轻患者痛苦，减少不良反应，提高一次性置管成功率。

2.3.3 饮水诱导插胃管法[17]：将胃管插入鼻腔14～16 cm时，予患者饮水5～10 mL, 指导患者用力吞咽，随吞咽将胃管徐徐插入，可提高一次性插管成功率，达到86.67%。

2.3.4 口含维生素C快速插胃管法[18]：插管前1 min将1片维生素C放入患者口中，待唾液多时可自行做吞咽动作，当胃管插到咽喉部时(14～16 cm)借助患者的自然吞咽动作，迅速轻柔地将胃管插入到预测长度，可缩短置管时间，减轻患者痛苦，提高一次性成功率。

2.3.5 气管插管或气管切开患者置管法：对气管插管或气管切开的患者，将患者下颌稍托起，保持头、颈、躯干在同一水平线上，将胃管的前端插入约14～16 cm感到有阻力时，左手托住胃管后端，右手沿顺时针方向将胃管呈螺旋运动状态向下置入。对于气管切开的患者，当胃管插入阻力感增加时，由助手拔出气管套管轻轻向上提0.5～1 cm，操作者顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，助手再将气管套管放回原位，操作者继续插入胃管至所需长度[19]。如采用提管法无效时，可由助手用注射器抽出气管导管气囊内气体再进行插管[7]。

2.3.6 徒手三步消除阻力留置胃管法[20]: 昏迷伴舌后坠患者采用“提拉下颌角，托舌根，压下颌”徒手三步消除阻力留置胃管。

2. 4 判断胃管位置

2.4.1 传统方法：在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液；置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10 mL空气，听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出[6]。

2.4.2 生化测量法：鼻胃管内抽吸物的pH≤5.5时验证鼻胃管位置在胃内的诊断真实性较高[21]。也有人认为新插入鼻胃管回抽物pH值≤4是放置于胃内而非气道内的合理指标[22]。

2.4.3 观察气泡逸出的规律法[23]: 患者无呛咳、发绀现象，胃管仅有气泡逸出，这时需要观察气泡逸出的规律。若气泡开始时呈持续性、大量逸出，以后递减，且随呼吸变化，呈“吸出，呼止”(即吸气时有少量气泡，呼气时停止)的状态时，则胃管在胃内；如逸出气泡较少，操作者用手压迫患者胃部(剑突下)，气泡与手呈“压出，起停”关系，即手下压有气泡逸出，手抬起气泡停止，说明胃管在胃内；或胃管置入深度小于50 cm, 并有阻力感，随呼吸逸出气泡，是“呼出、吸进”变化，且气泡呈中等均匀，可判断胃管在气管内，须立即拔出重插。林秀美等认为单凭气泡逸出法不能作为判断胃管位置的依据[24]。

2.4.4 试注生理盐水法[25]: 当插管深度在55 cm以上，插管顺畅，无阻力感，注入空气无阻力，患者无明显不适，也无呛咳、发绀现象又无气泡逸出者，这时可用20 mL注射器抽生理盐水5 mL缓慢注入胃管内，观察患者有无呛咳、发绀、呼吸困难等异常情况，注射毕立即将胃管末端反折，这时胃管内保留一部分生理盐水，需立即抽20 mL空气，快速注入胃管内，同时由助手在剑突下听气过水声，若胃管在胃内即可听到气过水声；若出现呛咳、发绀等则证明胃管在气管内，立即回抽减少误注。

2.4.5 延迟判断法[25]：当置入胃管深度大于50 cm, 患者无明显不适，但又缺乏充分证据判断在胃内。在胃管外口套透明小塑料袋，小袋略低于患者身体，观察10～20 min，有胃液引出证明胃管置入成功；若未有胃液引出，可保留胃管1～2 h后，再抽取胃液或听气过水声，观察期间禁止向胃管内注入水和食物。

2.4.6 触诊法[26]：留置胃管后，操作者一手用指腹或掌指关节部掌面触诊胃肠区，另一手用注射器抽取20 mL空气快速从胃管注入，胃肠区触到震颤感即可判断胃管在胃内。

2.4.7 X线摄片是胃管定位的金标准：X线摄片由于客观显影，被认为是胃管定位的金标准，虽然由于费用较高、操作不方便及放射线累计等因素影响，没有成为第一线的胃管定位方法，但在困难定位中，其使用在逐渐增多[27]。美国重症护理联合会2009年发表文章认为就在初次置入营养管时使用X线摄片定位(A级证据)，并建议护理人员在临床上实行[28]。2011年英国国家患者安全委员会(NPSA)明确规定，在不能抽到胃液或pH检测法不能鉴别时使用X线摄片进行鼻胃管定位[29]。

2.4.8 其他：对于机械通气的成年患者，比色式二氧化碳测定、二氧化碳分析仪作为A级推荐。对非机械通气的患者可采用弹簧压力计法确定胃管位置，B级推荐。确定鼻胃管置入胃内的其他方法：超声波检查，磁探测作为B级推荐[23]。

2.4.9 综合判断措施[21]：根据置管深度及顺畅性对胃管位置进行判断具有重要的参考价值。当顺畅置入胃管长度达55～60 cm，且注入气体无阻力、无呛咳等不适，其在胃可能性大。再借助触诊法、试注生理盐水法等综合分析，可判断胃管位置。

2.5 固定

2.5.1 传统胶布固定法：将胃管用胶布固定在鼻翼及颊部[6]。

2.5.2 “T”字形固定和“工”字形固定：“T”字形固定与“工”字形固定牢固程度无差异，但舒适度明显提高[30]。

2.5.3 改良式胃管固定新方法[31]: 将长约10 cm、宽约2.4 cm的3M胶布从中间撕开5～7 cm，未撕开端从鼻根部至鼻尖粘贴于鼻部，剪开端的胶布把顶端折进0.5 cm，以利更换胶布时方便与胃管分离的操作，然后分别沿顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴胃管上。

2.5.4 3M肤色弹力胶布固定法[32]：将3M胶布剪成一头大的“工”字型粘贴，其粘贴方法与“工”字型相同，具有取材方便、固定牢固、感觉舒适、自然肤色等优点。

2.5.5 输液管固定胃管法[33]：将一次性输液器茂菲氏滴管下端和导管接头上段剪去，留取长约60～70 cm中间部分，作为固定系带。按常规插好胃管后，用系带在胃管近鼻孔处打一死结(松紧度以既能固定、无效腔又不压迫管腔为宜，注意打结处露在外面，以防止打结处皮肤受压)，拉紧后将系带分别经面颊绕过双耳上、枕后于一侧耳旁打一死结，松紧以可伸入一指为宜。在死结处留1～2 cm系带后剪去多余部分用别针将胃管固定于患者衣领处。

2.5.6 高弹尼龙绳四点三角固定法[34]：高弹长筒袜去两端加厚部分，剪成长75～80 cm、宽6～7.5 cm后自然卷成一高弹尼龙绳。高弹尼龙绳中点对应胃管插入所需刻度的末端打一活结固定(松紧度以刚好不影响胃管管径为宜)，绳两端沿耳郭根部向下至下颌打一蝴蝶结，松紧度以紧贴耳郭根部，局部无压迫感为宜。此方法患者舒适度及美观度提高，脱管率低，可减少皮肤损伤。

2.5.7 邦迪止血贴固定胃管法[35]：止血贴一端固定在鼻翼上，略偏向胃管侧(注意勿张力性粘贴)，另一端将胃管包裹固定即可，具有取材方便、操作简便、舒适度好、胶布不易脱落等优点。

2.5.8 绷带折返改良固定法[36]：其方法与输液管固定法有些相似，取材不同。

2.5.9 工型鼻贴联合活瓣式脸贴固定法[37]：先用3M黏结性棉布伸缩胶带制成“工”型鼻贴贴鼻，再用胶布、棉绳、3M透明敷料制成活瓣式脸贴贴在面颊部。该方法与皮肤接触面积大，固定牢固，不易滑脱，胃管固定在活瓣处，可减少压疮及移位的发生。

3 置管后的护理

3.1 口腔护理

对于长期鼻饲者，每天进行口腔护理2次。

3.2 予漱口、咀嚼口香糖、刷牙等措施

与口腔护理比较，清洁度和并发症无差异，不舒适感明显改善[38]。

3.3 减轻不良反应

长期插鼻胃管易引起鼻、咽、食道黏膜压迫性溃疡及出血[39]。因此在胃管留置期间每天从鼻孔沿胃管外壁打1 mL液状石蜡，打液状石蜡时尽量使患者头后仰，使液状石蜡沿着胃管壁外流至咽部，起润滑作用；可做雾化吸入减轻鼻咽部刺激症状；每天更换胶布时稍避开原来的部位，避免对局部的长期压迫。

3.4 防患者拔管的护理

对老年或不合作的患者，采用多层纱布特制的约束手套比约束带的效果要好得多，其优点是手套套在患者手上的受力面积大，不易触及各种导管，杜绝了患者拔管的现象。另外，套腔宽松，易于患者手指活动，可防止患者手指与床档的摩擦，减少手部损伤和皮肤勒伤，因而不影响肢体血液循环[40]。对清醒的合作患者，应认真做好健康教育，使患者了解到胃管留置的重要性和拔管后可能出现的危害，从而自觉参与到胃管的管理中来，避免自行拔管。

3.5 防胃管滑脱的护理

胃管滑脱与胃管固定欠佳、护理人员疏失、固定材料黏性较差、患者因素、缺乏有效沟通、健康教育不到位等多种因素有关[41]。对此，应牢固固定，加强交接班，明确责任，加强与患者和家属的沟通，做好相关健康教育，取得患者的理解和配合，加强巡视，发现潮湿或松动及时更换胶布。

4 拔管的护理

用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出[6]。拔胃管时，采用注入空气排空胃液拔管法可防止残存胃液滴入咽喉后对咽喉和气管黏膜造成刺激[42]。

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