系统干预在腰椎术后并发脑脊液漏的护理应用

2014-04-05王丽燕

实用骨科杂志 2014年6期

关键词：脊膜血性脑脊液

王丽燕

(山西大医院骨科，山西太原 030032)

护理园地

系统干预在腰椎术后并发脑脊液漏的护理应用

王丽燕

(山西大医院骨科，山西太原 030032)

目的探讨系统干预在腰椎术后并发脑脊液漏的护理应用。方法对 2011年12月至2013年10月在山西大医院行腰椎后路手术治疗后发生脑脊液漏的27 例患者进行回顾性分析，采取头低脚高位、加强切口深处观察及引流管的护理、防治水电解质紊乱、预防感染、加强心理护理、功能锻炼等系统干预的护理措施。结果27 例患者脑脊液均在8.5 d左右停止漏出，无感染发生。结论对腰椎术后并发脑脊液漏的患者，有效的系统干预能够促进漏口愈合，促进患者早日康复。

腰椎术后；脑脊液漏；护理

脑脊液漏是腰椎外科术中较为常见的并发症之一，发生率为2.31%～9.37%[1]。如处理不当直接影响手术疗效，严重者可造成术区感染、硬脊膜假性囊肿或电解质紊乱甚至合并脑脓肿及颅内出血等危及患者生命的严重并发症。山西大医院骨科自2011年12月至2013年10月共行腰椎后路手术960 例，发生脑脊液漏的患者27 例，发生率为2.81%，由于干预及时，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

本组病例共960 例，其中男576 例，女384 例；年龄21～84 岁，平均54 岁。脑脊液漏患者27 例，男16 例，女11 例；年龄24～82 岁，平均52 岁。引流管留置天数为7～10 d，平均8.5 d，无一例发生相关并发症。

2 护理

2.1 一般情况术后返房护士应严密观察患者的病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压0.5 h/次，直至平稳。及时询问患者主诉，观察患者是否有头晕头痛及腰部疼痛症状，并向手术医生询问术中情况，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，根据术中有硬脊膜损伤史、临床表现及影像学检查，脑脊液漏一般不难诊断。具备以下6个条件之一即可诊断脑脊液漏[2]：a)脊柱手术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关，通常腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；b)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；c)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；d)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；e)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；f)脊髓造影可明确诊断。总之，脊柱手术后伤口穿刺、引流或切口流出清亮或淡血性液体，无论术中有无发现硬脊膜损伤，均应考虑为脑脊液漏。有针对性的进行观察，记录头痛性质、程度，及时报告医生。

2.2 基础护理患者长期卧床，应注意保持床单清洁、干燥，定期更换无菌床单，加强皮肤护理，病室经常通风换气，保持空气流畅[3]。

2.3 体位护理有文献报道89.5%的术后脑脊液漏可以通过体位调节等基本方法成功治愈。出现脑脊液漏的患者，均佩戴护腰，绝对卧床休息，取头低足高位(10°～30°)或俯卧位，并随时观察引流量，及时调整床尾高度，减轻患者的疼痛，减少引流量。拔除引流管后，仍要继续保持头低足高位(10°～30°)或俯卧位，同时伤口用无菌针线缝合或蝶形胶布牵拉后覆盖厚无菌棉垫，胸带或腹带加压包扎，再用盐袋局部压迫。脑脊液漏停止后继续保持治疗体位48 h后恢复正常体位，防止因硬脊膜承受的压力增大而再次出现脑脊液漏。在患者头痛间隙，可2 h更换一次体位，行轴线翻身，预防压疮及增加患者舒适感。

2.4 引流管的护理

2.4.1 术后引流管应妥善固定，保持引流通畅引流装置应低于引流部位，护理人员要经常巡视并检查引流管引流是否通畅，避免扭曲、受压、反折脱落或堵塞，每日更换1次引流袋，严格无菌操作，更换时应夹紧引流管。翻身时妥善固定，防止牵拉。

2.4.2 观察引流液的量和性质将引流袋固定良好并记录引流液的量、颜色及性质。正常引流液为暗红色血性液体，一般引流量24 h不超过300 mL，如引流液突然增多或变为絮状，应及时通知医生。

2.4.3 辨别血性脑脊液的方法 a)将引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色圆晕即为血性脑脊液；b)血性脑脊液多不易凝固；c)被脑脊液浸湿的纱布没有活动性出血浸湿干后变硬的现象；d)必要时可留取引流液做培养，如为脑脊液，培养液中蛋白质含量升高。

出现脑脊液漏后，及时通知医生，更换负压引流瓶为抗反流常压引流袋，并做好标记，观察引流液每天的变化，并记录。

2.5 切口的护理由于脑脊液外漏，漏口皮肤切口难以愈合，需严密观察切口敷料干燥情况，随时查看切口及置管部位皮肤有无红肿、疼痛等异常现象，严格遵守无菌操作规程，及时更换浸湿的敷料，防止感染，如切口部位有隆起及波动感，及时通知医师。

2.6 颅内压反应的护理患者出现脑脊液漏后，易发生低颅内压反应，最常见的临床表现是体位性头痛，即站立时头痛，卧位时疼痛减轻。头痛具有搏动性，通常为双侧，也可为单侧。可为额部、额枕、全脑性或枕部的疼痛。这是因为脑脊液容量减少后，脑脊液水垫的缓冲作用减弱或消失，因重力关系脑组织下沉，使脑底部硬脑膜、动脉、静脉和经被压在凹凸不平的颅底骨上，特别是前后颅凹更明显，使这些痛觉敏感结构受到刺激。脑脊液容量减少后颅内静脉结构的扩张也是引起头痛的一个重要因素。应给予患者采取头低脚高位卧床休息，以拮抗重力作用引起的头晕头痛，恶心症状，同时遵医嘱通过静脉补充液体改善脑脊液循环，有助于脑脊液压力上升，很快的缓解和控制头痛症状。同时应注意患者全身情况，加强营养支持，保持水电解质平衡，有利于硬脊膜的修复，防止感染。

2.7 避免腹压增高避免咳嗽及用力屏气等加大腹压的活动，指导患者进食高纤维素饮食以防止便秘，减少因排便时用力引起的腹压增加，进而增加颅压，导致脑脊液压力增高，引发硬脊膜出现裂痕面，出现脑脊液漏，从而影响了硬脊膜破裂口的修复及愈合。

2.8 心理护理脑脊液漏患者由于活动受限、治疗时间长、治疗费用大以及担心治疗效果，常表现出焦虑、烦躁，尤其是伤口漏的患者更加明显。对自己的细微变化表现出极度的敏感、紧张，缺乏脑脊液漏的相关保健知识，不听护士的劝告，不能绝对卧床休息。因此，护士应对患者进行全面评估，实施心理、生理、社会全方位护理，以亲切、和蔼的问候取得信任，以耐心、细致的倾听引导其倾诉内心的不安，用关心、体贴的话语支持和鼓励，以商讨、建议的方式充分调动患者及家属的主观能动性，激起其获得相关知识和信息的欲望，介绍成功案例，消除患者的担心及不安，增加患者和家属治愈的信心。通过以上工作，在患者住院期间消除了患者思想顾虑，其情绪逐步稳定，能积极配合治疗、护理，主动参与疾病治疗和自我护理[4]。

2.9 功能锻炼术后次日指导患者进行直腿抬高练习以防止神经根黏连，循序渐进进行腰背肌功能锻炼来加强腰背肌力量并常规佩戴腰围，以增加腰椎的稳定性，以免腰背肌萎缩[5]。引流管拔除后可在腰部护具保护下及时下地活动，3个月内恢复日常活动，避免重力劳动。