全髋置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎

刘长路，刘晓民，刘万林，黄健，马钢，丁良甲

(内蒙古医科大学第二附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010030)

全髋置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎

刘长路，刘晓民*，刘万林，黄健，马钢，丁良甲

(内蒙古医科大学第二附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010030)

目的探讨人工全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎的手术方法及临床疗效。方法对2006年11月至2012年11月行人工全髋关节置换术治疗的成人髋关节发育不良并骨关节炎患者34 例38髋进行手术疗效分析，其中男6 例6髋，女28 例32髋；年龄37～62 岁，平均48.5 岁。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髋，Ⅱ型10 例12髋，Ⅲ型5 例5髋，Ⅳ型4 例4髋。以Harris评分标准进行临床疗效评价并通过观察X线检查指标进行影像学评估。结果全部病例均获随访，随访时间平均21个月(8～72个月)。Harris评分：术前为(49.5±7.6)分，术后为(87.5±6.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)；双侧下肢长度差由术前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢复至术后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。随访期内无神经损伤、感染、脱位、深静脉血栓、假体松动及下沉等并发症。结论全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎的疗效确切，能够有效解除患者疼痛、改善功能、提高生活质量。

全髋关节置换术；髋关节发育不良；骨关节炎；成人；生物型假体

髋关节发育不良是一种较为常见的髋关节疾病，其发病率为0.4%～1%[1]。由于发育障碍引起髋关节长期的生物力学异常，加速了髋关节的机械磨损，在成年后常继发髋骨关节炎，表现为劳累及远行后疼痛，跛行，甚至丧失劳动能力，严重影响生活质量。成人的髋关节发育不良并骨性关节炎有多种治疗方法可供选择，近年来，随着人工关节技术的普及与提高，运用全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎的优点尤为凸显，常视为首选的治疗方案[2-4]。然而，由于该病多伴有周围骨骼、肌肉、血管及神经的发育异常，尤其是重度患者，各种畸形、解剖异常更为严重，使手术极其复杂，难度大、风险高，手术的方法、术式也随着不同的类型而发生相应改变，不仅需要考虑骨性重建，还要考虑到神经、血管，软组织松解，外展肌平衡，术后关节功能恢复以及并发症的有效预防[5]。常用的手术方法包括结构性植骨、高髋臼旋转中心、旋转中心内移、粗隆下截骨结合组配式股骨假体等。目前，如何针对不同的患者选择合适的方法仍存在较大的争议，治疗效果也因患者类型及患病程度的影响报道不一。自2006年11月至2012年11月，笔者采用人工全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎患者34 例38髋，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 成人髋关节发育不良并骨关节炎的患者34 例38髋，其中男6 例6髋，女28 例32髋；年龄37～62 岁，平均48.5 岁。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髋，Ⅱ型10 例12髋，Ⅲ型5 例5髋，Ⅳ型4 例4髋。患髋均合并不同程度的骨关节炎，伴有严重的疼痛及活动受限，单侧者均有不同程度跛行、脊柱侧弯及骨盆倾斜，双侧者步态不稳，呈摇摆步态。术前测量双下肢长度，明确肢体短缩程度，并进行术前、术后的Harris评分。术前常规拍骨盆前后位、患髋侧位X线片、双侧髋关节CT扫描及三维重建，明确髋臼和股骨上段解剖结构变异状况、短缩情况及骨质条件等，进行术前模板测量，综合评估、设计手术方案，准备合适型号的假体。手术材料为生物型人工全髋关节假体。

1.2 手术步骤 术前均进行假体模板测量，设计假体位置，评估相应型号。Ⅰ型患者处理方法与一般的骨关节炎手术方法相同，无特殊要求；Ⅱ型患者需通过髋臼锉适当加深、扩大髋臼，要避免将发育不良且较为薄弱的前壁磨穿；对于Ⅲ型、特别是Ⅳ型患者，髋臼假体置于理想的空间位置时通常难以达到完全的骨包容，需采用较小的臼杯、骨缺损区自体骨结构性植骨、髋臼内侧骨壁控制性骨折内陷成形及高位重建髋关节中心等方法和术式。

全麻或腰硬联合麻醉下，取标准健侧卧位，患髋关节前外侧手术入路，显露髋臼及股骨近端，彻底松解周围软组织，于股骨小转子上1.0～1.5 cm处截骨，取出股骨头。找到术前拟定的髋臼重建位置，使用髋臼锉从小到大按前倾15°、外展45°方向打磨，如髋臼假体骨性覆盖低于70%，则行结构性植骨，增加覆盖及包容。然后，将已确定大小的髋臼假体放置于打磨好的髋臼中，置入内衬。内收、外旋股骨，根据术前测量的股骨髓腔型号依次扩髓，选用直径大小合适的股骨假体，并置入人工股骨头，复位人工髋关节，检查其活动度及稳定性。肢体短缩明显者要彻底松解周围软组织以便肢体延长。操作中须十分小心，避免损伤异常走行的股神经、股深动脉及后方的坐骨神经等重要组织结构。

1.3 术后康复 术后常规应用抗生素1～5 d预防感染。术后24 h开始以低分子肝素钙抗凝及双下肢间歇气压充气治疗，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2～3天拔除真空负压引流装置。术后第1天开始患肢肌力锻炼，无髋臼植骨及股骨截骨的患者术后1周内均可扶习步架下地，6周左右逐步完全负重；有植骨或截骨者术后2个月X线片出现骨性愈合征象后开始逐步下地负重。

1.4 术后随访及评估 术后第3、6、12个月及之后每年门诊随访1次，拍骨盆前后位、患髋侧位X线片评价髋臼和股骨假体位置、稳定性、双下肢长度和植骨情况，并与术后出院前进行比较，应用Harris评分进行髋关节功能评估。

2 结 果

全部病例均获随访，随访时间平均21个月(8～72个月)。随访期内无神经损伤、感染、脱位、深静脉血栓、假体松动及下沉等并发症。患髋疼痛基本消失，关节活动及功能明显改善。Harris评分术前(49.5±7.6)分，术后为(87.5±6.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)。双侧下肢长度差由术前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢复至术后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。

3 讨 论

人工全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎，可以使患髋减轻疼痛，矫正畸形，改善功能，提高患者的生活质量，但严重的髋关节发育畸形和解剖结构异常使手术难度大，并发症发生率高。其技术要点：a)确定髋臼假体的安放位置，纠正覆盖不全，保留骨量；b)矫正股骨颈前倾角与髋臼侧相协调；c)选择合适的假体；d)下肢的平衡和长度的恢复。

3.1 髋臼的重建 髋臼的重建是髋关节发育不良并骨关节炎行人工全髋关节置换术的关键所在，也是手术的难点。多数学者认为髋臼假体应尽可能置于真臼内并应确保假体获得满意的包容，同时尽可能恢复下肢的长度[6]。Ⅰ、Ⅱ型患者的髋臼重建相对容易，Ⅲ、Ⅳ型患者的髋臼假体置于理想的空间位置时，通常难以达到完全的骨包容，当臼杯骨覆盖率大于70%时，使用较小臼杯或加深假体放置部位的骨性髋臼使假体位置相对内移，可不采用结构性植骨；当臼杯骨覆盖率小于70%时可以采用。a)骨缺损区自体股骨头结构性植骨，将截下的股骨头修整成合适形状，螺钉固定在臼顶外上缘，再用臼锉打磨与真臼同心，髂骨与植骨块之间的腔隙以松质骨颗粒打实；b)髋臼内陷成形术，行髋臼内侧骨壁控制性骨折，但不穿透内层骨膜，臼杯内移置于臼顶下，保证骨覆盖在臼杯的70%以上；c)髋臼旋转中心上移，将髋臼假体置于高于正常解剖的位置[7]。通过上述方法，可以使髋臼假体获得满意的骨质覆盖和包容性。

3.2 股骨端的处理 由于股骨端同样存在发育畸形和解剖异常，假体置入时常出现股骨近端骨折，且长期的下肢短缩造成股骨假体的复位困难。Ⅰ、Ⅱ型要注意股骨颈的前倾及外展角，注意保留其干骺端的完整性，可选用近端涂层的小号假体；Ⅲ型选择假体要注意合适的偏心距，避免术后撞击及脱位的发生；Ⅳ型患者股骨常有严重的畸形，如果下肢延长超过3 cm，常需行粗隆下旋转加短缩截骨，置入组配式假体[8-10]。

3.3 下肢的平衡与长度的恢复 对于单侧的患者，术前要明确是否由于长期的双下肢不等长，导致骨盆倾斜和腰椎侧突等畸形，并据此制定详细的手术计划。若双下肢不等长问题不能得到很好的解决，势必会造成术后继续跛行，使假体承受过高的异常应力，导致磨损、松动，甚至手术失败。

总之，对于髋关节发育不良并骨关节炎的成年患者，如能严格掌握手术适应证、制定合理的手术方案，术中正确的手术操作(包括外展肌的平衡，软组织的松解，髋臼缺损的重建，股骨侧的正确处理，选择合适的假体)以及科学规范的术后康复，可获得良好的临床疗效。

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1008-5572(2014)06-0551-03

内蒙古医科大学青年创新基金2013年项目(YKD2013QNCX027)；*本文通讯作者：刘晓民

R681.1

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2013-09-22

刘长路(1982- )，男，主治医师，内蒙古医科大学第二附属医院，010030。