重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析

张 玮，雷艳丽，霍晓丽，张文萍，郝 娟

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析

张 玮，雷艳丽，霍晓丽，张文萍，郝 娟

（张掖市人民医院，甘肃 张掖 734000）

目的 调查医院重症监护病房呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病情况，探讨护理预防措施。方法 采用回顾性病例对照研究方法，将489例机械通气治疗48 h以上的患者依据是否发生VAP分为病例组（172例）和对照组（317例），分析VAP发病的危险因素。结果 VAP的发病率为35.17%。单因素分析结果显示，年龄等14项因素有显著性差异。Logistic回归分析显示，与VAP发病关系密切的危险因素有6项：机械通气时间、侵入性操作、使用抑酸剂、患慢性阻塞性肺病（COPD）、留置胃管、APACHEⅡ评分。结论 VAP的发生与多种危险因素相关，针对VAP各种危险因素实施干预措施，能有效预防和减少VAP的发生。

重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；危险因素

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）指原来无肺部感染的患者，经过机械通气治疗48 h以上发生肺部感染，或原来肺部有感染，机械通气治疗48 h以上发生新的肺部感染，并经病原学证实[1]。VAP是由重要的护理装置造成感染的一种严重而又常见的并发症，是成人重症监护患者高死亡率的主要原因，也是造成健康护理相关感染死亡的重要原因[2～4]。VAP的发生会影响原发疾病的治疗，延长住院时间，增加患者的经济负担，造成医疗资源的浪费，已经成为医院感染控制的重点和难题之一。本研究拟通过对我院VAP患者的临床特征以及VAP发病危险因素作回顾性分析，初步了解本地区VAP发病的主要影响因素，为制定有效的VAP防治措施及改善预后提供一定临床依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2008年10月至2013年10月重症监护室（ICU）收治的机械通气时间超过48 h的患者489例。其中符合VAP诊断标准（VAP组）172例，平均年龄（53.76±14.32）岁，男109例，女63例；未发生VAP者（非VAP组）317例，平均年龄（51.65± 12.19）岁，男166例，女151例。两组性别、年龄、原发疾病间具有均衡性。

1.2 方法

应用自行设计的调查表记录每例进行机械通气患者的信息，包括患者的一般特征（年龄、性别、是否吸烟等），机械通气时间，机械通气方式，住院期间是否气管切开、侵入性操作、留置胃管、鼻饲，血糖，机械通气前药物使用情况（抗生素、激素、抑酸剂等）、意识状态、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分等。

1.3 VAP诊断标准[5]

呼吸机通气48 h后发生的肺炎。与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶。肺实变征和（或）湿性音，并具备以下条件之一者：（1）血白细胞（WBC）＞10.0× 109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；（2）体温＞37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性；（3）起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；再将单因素分析差异有显著性的变量纳入进行多因素Logistic回归分析，预测模型检验采用受试者工作特征曲线（ROC曲线），检验标准为α＝0.05。

1.5 质量控制

本研究调查表均经专家论证，保证了调查表设计的科学性。病例信息收集完毕后，及时对所获信息进行核查和纠正，确保所获资料的完整性与真实性。

2 结果

2.1 VAP发生情况

表1 VAP发病的单因素分析[n（%）]

5年中我院ICU出院患者共计489例，发生VAP 172例，发生率为 35.17%，其中经治疗好转并成功脱机 92例（53.49%），因严重感染或并发多器官功能衰竭等死亡63例（36.63%），因病情危重或住院时间长、经济负担重等因素放弃治疗17例（9.88%）。

2.2 VAP发病的单因素分析（见表1）

如表1所示，VAP组与非VAP组在年龄、是否吸烟、机械通气时间、机械通气方式、气管是否切开、是否侵入性操作、是否留置胃管、是否鼻饲、机械通气前是否使用抗生素、是否使用激素、是否使用抑酸剂、是否患慢性阻塞性肺病（COPD）、意识状态、APACHEⅡ评分方面比较，差异均有显著性（P＜0.05）。两组性别、血糖、住院时间比较，差异均无显著性（P＞0.05）。

2.3 VAP发病的多因素分析（见表2）

如表2所示，以VAP发病与否为因变量，将单因素分析中与VAP发生有显著性差异的变量（年龄、是否吸烟、机械通气时间、机械通气方式、气管是否切开、是否侵入性操作、是否留置胃管、是否鼻饲、机械通气前是否使用抗生素、是否使用激素、是否使用抑酸剂、是否患COPD、意识状态、APACHEⅡ评分）为自变量，进行多因素非条件Logistic回归模型筛选危险因素。模型筛选采用Stepwise法，模型检验差异有显著性（χ2=115.653，P=0.001）。以α＝0.05为显著性水准进入回归模型的变量有6个，分别是机械通气时间（X1）、侵入性操作（X2）、使用抑酸剂（X3）、COPD（X4）、留置胃管（X5）、APACHEⅡ评分（X6），这6个危险因素的回归系数为正值，校正混杂作用后各因素的OR值均大于1，并都有显著性差异，说明这些因素是感染VAP的危险因素，确定为VAP发病的危险因素。

表2 VAP发病的多因素非条件Logistic回归分析

将逐步回归分析的结果建立多因素Logistic回归预测模型，模型如下：

Logistic P=-4.879+1.672X1+1.253X2+1.748X3+1.894X4+2.191 X5+0.979X6

采用ROC曲线评价模型效果，发现ROC曲线下面积为0.889，该方程预测是否发生VAP的准确率为88.9%，说明所建立的预测模型效果较好。

3 讨论

随着医疗技术的不断进步和发展，呼吸机在ICU被广泛应用于救治危重症患者，伴随着呼吸机的频繁使用，与呼吸机相关的院内感染发生率日趋增加[6，7]。其中VAP占医院相关性肺炎的80%，而且是医院相关性肺炎中最为严重的类型，是ICU因应用抗生素所致感染病例的一半以上，是ICU发生频率最高的医院获得性感染[8]。由于VAP发生率和病死率高，严重威胁着患者的生命安全。本研究结果显示，ICU的VAP发生率为35.17%，病死率为36.63%。提示VAP成为医院感染死亡的重要原因之一。进一步说明降低ICU患者VAP发生率能有效控制院内感染，改善患者机械通气后的预后，提高医疗质量。

针对VAP的高发生率和病死率，我们分析了影响因素，结果表明，ICU呼吸机机械通气所致VAP发病的危险因素较多，从单因素分析来看，包括年龄、吸烟、机械通气时间、机械通气方式、气管切开、侵入性操作、留置胃管、鼻饲、机械通气前使用抗生素、使用激素、使用抑酸剂、COPD、意识状态、APACHEⅡ评分。多因素非条件Logistic回归分析显示，机械通气时间越长、侵入性操作、使用抑酸剂、患COPD、留置胃管、APACHEⅡ评分越高可能为VAP发病的独立危险因素。

3.1 机械通气时间是发生VAP的危险因素

有文献报道，机械通气时间每增加1天，VAP的发生率增加1%～3%[9]。本研究资料显示，机械通气时间＜7天组，VAP发病率明显低于通气时间≥7天组（P＜0.05）。本资料Logistic回归分析表明，机械通气时间延长是发生VAP的危险因素，可能与气管插管导致细菌定植、生物被膜形成及误吸增加有关[10]。且机械通气时间越长，VAP发生率越高，因为时间越长，管道受污染的几率越高[11]，而且时间的延长会给患者造成混合感染，混合感染给临床治疗带来更大困难。因此，应根据患者具体病情，尽量缩短机械通气时间，选择无创通气。

3.2 在各种基础疾病中，COPD被认为是最主要的危险因素

研究结果显示，患有COPD的患者发生VAP的风险为未患COPD的7.251倍。由于COPD患者的气管和支气管上皮不完整性造成黏液清除能力下降，使细菌易于寄植，且患COPD的患者年龄都偏大，呼吸功能减退严重，免疫功能低下，常伴有其他疾病。

3.3 侵入性操作，特别是留置胃管会导致VAP发生

本研究结果显示有侵入性操作的患者发生VAP的风险越大（OR=2.978），深静脉导管、胃管和气管插管等均会损伤呼吸道组织，增加了医源性感染的发生率。本研究中留置胃管的患者发生VAP的风险为未留置胃管的6.576倍。有文献报道留置胃管是VAP发生的高危因素之一[12]。患者进行机械通气时，胃处于水平状态，留置胃管会使食管括约肌的收缩功能减弱，胃内容物易反流，造成误吸，引发下呼吸道病菌定植，从而导致VAP的发生。

3.4 抑酸剂的应用增加了VAP发生几率

对于大多数机械通气≥48 h的患者，临床上为防止其发生应激性溃疡，常给予强效抑酸药物。临床研究显示，当胃液pH值＜4时，肺炎发生率为14%；而当胃液pH值≥4时，70%将发展为肺炎[13]。本研究结果也支持这一说法，可能是因为胃内pH值增高降低了胃酸对胃内细菌的杀灭作用从而使胃肠道细菌增多，有利于细菌定植；由于食管反流或误吸使细菌移行至呼吸道，从而增加了VAP发生的几率。对预防应激性溃疡的各种方法（硫糖铝、抑酸剂、质子泵抑制剂）对VAP发生率影响的随机对照临床实验进行Meta分析，应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低呼吸道感染发生率[14]。提示临床上可用硫糖铝来代替奥美拉唑（洛赛克）、西咪替丁（甲氰咪胍）等。

3.5 APACHEⅡ评分是发生VAP的危险因素之一

APACHEⅡ是评价机械通气患者病情的重要指标，是对患者的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行的综合评分，临床应用于分析危重症患者的死亡危险度及转归预测，评分越高，病情越复杂危重，APACHEⅡ评分≥15分，患者死亡率≥25%[15]。本资料Logistic回归分析表明，APACHEⅡ评分是发生VAP危险因素之一，其OR值为4.987。提示可能原因是APACHEⅡ评分≥15分的患者病情危重，其机体免疫状况比较差，常伴有意识障碍等症状，患者常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生较高[7]。

作为一名护理工作管理人员，要与感染管理科一起发挥作用，加强对重症监护室的管理，尽量缩短患者机械通气时间，加强病情观察；加强对昏迷、气管切开患者的护理；加强机械通气患者住院环境质量管理与消毒隔离制度的落实；加强手卫生宣教，切断感染传播途径；加强患者身体的被动运动；加强护士培训，定期进行护理督导，并及时进行护理效果评价，以降低VAP发生率。

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[2]Richard M J，Edwards J R，Culver D H，et al.Nosocomial infections in combined medical—surgical intensive care units in the United States[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2000（21）：510-515.

[3]Garrouste O M，Timsit J F，Souflr L，et a1.Impact of adverse events on outcomes in intensive care unit patients[J].Critical Care Med，2008（36）：2041-2047.

[4]Warren D K，Shukla S J，Olsen M A，et a1.Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center[J].Critical Care Med，2003（31）：1312-1317.

[5]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

[6]周旻.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（9）：1500-1501.

[7]范书山.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学及危险因素的研究[D].济南：山东大学，2008.

[8]Jordi Rello，Emili Diaz.Pneumonia in the intensive care unit[J].Critical Care Medicine，2003（31）：2544-2551.

[9]张延霞，时凤丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志，2001，11（5）：346.

[10]毛彦华，刘锦铭.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2438-2440.

[11]甘枚，黄捷敏.呼吸机相关肺炎危险因素探讨[J].中国呼吸与危重症监护杂志，2006，5（3）：175-177.

[12]卜校山.呼吸机相关性肺炎防治措施的研究进展[J].中国全科医学，2007，10（3）：1123-1125.

[13]蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学（内科学分册），2000（27）：242-245.

[14]Messori A，Trippoli S，Vaiani M，et a1.Bleeding and pneumonia intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer：meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMJ，2000，321（7269）：1103-1106.

[15]李宇青.68例呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学特点的初步分析[D].苏州：苏州大学，2011.

R459.7

A

1671-1246（2014）17-0142-03