子宫动脉栓塞配合清宫治疗子宫疤痕妊娠10例分析

江苏省南通市通州区人民医院（226300）郁玉 吴木军

过去几年剖宫产率居高不下，导致子宫疤痕妊娠的发生率明显增多。子宫疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠[1]。本病早期症状无特异性，发病前不易明确诊断，易误诊为早孕、先兆流产，人流或清宫时出现子宫大出血、子宫破裂、休克，为挽救生命必须行子宫切除，这必然影响部分年轻妇女的身心健康。近年来，介入放射治疗为子宫疤痕妊娠的治疗提供了新的途径，我科于2008年1月～2012年1月采用经导管子宫动脉栓塞术联合动脉注入甲氨喋呤+头孢西丁配合清宫治疗子宫疤痕妊娠10例，取得较好的临床疗效，现将病例总结及分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例诊断方法主要靠临床病史症状及B超的检查。年龄23～40岁，平均年龄为31岁，有一次剖宫产史8例，其中有剖宫产指征者7例，无剖宫产指征者1例，有两次剖宫产史2例；外院剖宫产7例，本院剖宫产3例。末次剖宫产距本次妊娠时间11个月～10年，平均36个月。

1.2 临床表现 既往有1～2次剖宫产史，停经42～60天，术前有少量阴道流血者5例，10例患者中有8例来我院门诊准备行人流手术，因B超提示为疤痕妊娠而收住院，2例外院做人流术中出血量多转入我院后确诊。

1.3 B超下诊断 本病的早期诊断主要依靠B超，ViaI等提出剖宫产疤痕妊娠部位超声诊断标准：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊；③子宫矢状面扫见到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。该诊断的敏感性高达90%。

1.4 治疗方法 患者取仰卧位，腹股沟区常规消毒、铺巾、局麻后采取seldinger穿刺插管技术穿刺右侧股动脉，成功后置5F鞘，用5FCobra导管行双侧髂内动脉数字间影血管造影（OEC-9800血管造影机）5F导管选择性插入左侧子宫动脉，插入成功后造影显示子宫动脉明显增粗扭曲，确定后经导管分别向左侧子宫动脉内注入甲氨喋呤各50g，头孢西丁2g，明胶海绵颗粒若干，再次进行造影显示子宫动脉及末梢闭塞，右侧子宫动脉插管采用导管成袢技术，栓塞方法同左侧，术毕拔管，局部加压包扎。

1.5 术后处理 术后留置导尿，右下肢制动24h，并检测血压，常规给予补液抗感染治疗，若疼痛明显予舒尔芬口服、吗啡等止痛，由于甲氨喋呤的毒副作用，常规给予胃复安止吐处理。

2 结果

10例栓塞治疗均获成功，保全子宫。术后均有少量阴道流血，其中有5例术后3、4天阴道掉出坏死胚胎组织，出血不多。10例均于栓塞术后4、5天行清宫术，8例一次性清宫满意，2例在B超引导下二次清宫，所有患者术后随访均于1～3个月月经来潮。

3 讨论

由于各种原因，导致近年来全国各地剖宫产率居高不下，二次剖宫产率又逐年上升，并且二次剖宫产后拒绝绝育，又不采取有效的避孕措施，导致再次妊娠。疤痕妊娠的发病率随之上升，由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力，所以疤痕妊娠在流程或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可能发生致命的大出血。剖腹产术后子宫疤痕处血管增生、血流丰富，受精卵易游至疤痕处着床，也可能与子宫过度收缩、子宫内膜炎、子宫内膜缺损、疤痕粘连有关[2]。也有文献报道，子宫疤痕处缺血致纤维化和修复不全，疤痕处产生细微裂隙，导致妊娠物中绒毛组织不仅仅是穿过了子宫肌层，而是同子宫肌层结合或是侵入子宫肌层内[3]，所以疤痕妊娠是一种非常危险的异位妊娠，正确的早期诊断非常重要，很多患者因不能正确诊断而行刮宫或人流，引起致命的大出血，过去大多采用切除子宫来止血，我院既往也曾经出现过此类病例。

经导管子宫动脉栓塞术是一种微创的治疗手段，其主要原理是采用介入放射学技术，经皮股动脉穿刺插管，将导管依次选择性插入双侧子宫动脉，利用明胶海绵颗粒经导管注入双侧子宫动脉，血流速度的减慢和栓塞物质的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，使整个动脉管腔栓塞而不破坏毛细血管网，2～4周明胶海绵逐渐被吸收，动脉可再通[4]。另一方面甲氨蝶呤（MTX）是一种十分有效的叶酸拮抗剂，疤痕妊娠患者应用MTX24小时内，可抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物清除，减少术中出血量。

子宫动脉栓塞的并发症包括子宫大面积的坏死，术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死，我院选择明胶海绵颗粒作为栓塞剂，因明胶海绵颗粒只栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧枝循环的通畅，不会影响卵巢的血供，一般也不会引起其他严重的并发症，术后主要的反应是疼痛，几乎每个患者都会出现下肢疼痛、腹痛，可以对症处理。阴道流血也是一种症状，多少不等，一般少于月经量，即使24h后胚胎自行排出者阴道流血也不多。

总之，用子宫动脉栓塞配合清宫治疗子宫疤痕妊娠是安全、有效的，出血少，且保留子宫，是可取的。