原发性骨淋巴瘤影像学研究进展

董 影 叶春涛综述 嵇 鸣审校

原发性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)在临床上非常少见［1］，是骨骼系统或周围软组织浸润的淋巴瘤［2］。PLB的发病率为所有恶性骨肿瘤的7%［3］，其中非霍奇金淋巴瘤占骨骼原发性恶性肿瘤的5%。由于病发部位、病期和并发症的不同，骨原发性淋巴瘤的临床表现症状多样，病程的发展、预后的个体差异性较大，且影像表现多样，与其他骨原发性和继发性肿瘤甄别非常不易，术前误诊率十分高。但是，原发性骨淋巴瘤对放疗和化疗敏感，据目前的研究结果显示其5年的生存率在80%左右。所以，PLB的早期影像学诊断对临床治疗和预后评估均具有重要的临床意义［4］。在PLB影像学诊断上，X线、CT、MRI、同位素、PET－CT均有应用，本文将对与PLB相关的影像学进展进行综述。

1 PLB的病理研究及诊断标准

目前的病理组织学研究认为:大多数骨原发性淋巴瘤为非霍奇金氏淋巴瘤，多为大细胞型。肿瘤细胞在髓腔内增生，破坏骨小梁，形成松质骨内局部或者块状骨缺损。在骨皮质，肿瘤沿哈弗管蔓延，在穿破皮质后，生成软组织肿块并逐步长大。原发性骨淋巴瘤患者血液中1，25二羟D3浓度和钙浓度异常增高。Roodman［5］的研究结果显示:淋巴瘤细胞产生大量的破骨细胞激活因子，使1，25二羟D3和甲状旁腺素促使蛋白分泌增加，导致骨质溶解。而 Chan 等［6］的研究表明:c1－2，bc1－6 和 p53 分子在骨原发性淋巴瘤病理过程中有可能产生重要作用。目前，国内外统一的PLB诊断标准是［7－8］:肿瘤病发在骨骼;临床和影像学检查排除骨骼外其他系统的病灶;初诊时仅存在局部转移，或者至少在原发病灶出现6个月后才有转移;病理组织学和免疫化学证实病灶为淋巴瘤。

2 PLB的影像学表现特点

2.1 骨质破坏及骨膜反应

PLB骨质破坏通常分为溶骨型、硬化型和混合型3种。溶骨型骨质破坏比较常见，常伴有泥沙状骨残存或者反应性的骨质增生;硬化型PLB相对来说比较少见，多见于椎体，表现为椎骨大面积的密度不均匀增高、硬化;混合型主要表现为小片状骨质破坏区和周边硬化病变交替出现，出现多病灶多表现形式，发生率高于硬化型。在PLB患者中，骨膜反应的发生率超过60%，主要是四肢长骨出现板层型或者单层型骨外膜，骨内膜也会出现反应性增生。Manaster［9］的研究结果表明，PLB骨皮质显著增厚，可以作为PLB的诊断依据。

2.2 软组织肿块

在PLB病例中，超过75%的病例会在病骨周围形成软组织肿块，临床特点为骨质破坏轻的病例软组织肿块要明显些，其中软组织肿块的平均直径达11 cm［10］。这是因为PLB肿瘤细胞通过产生IL1、IL6和TNF等细胞因子，使局部破骨活动频繁、骨皮质吸收而生成“肿瘤通道”，导致骨髓腔内的淋巴瘤细胞能够顺利到达病骨四周，从而产生肿块并迅速增长。

2.3 骨髓腔改变

通过MRI扫描，在PLB骨髓内观察到多中心的骨髓病灶，其中又以T1WI观察最佳，在高信号骨髓背景下出现低信号病变区，T2WI骨髓腔多表现为不均匀高信号，极少呈等或低信号［11］。在采用MRI增强扫描时，PLB病灶或病灶中心会出现大面积的不规则均匀低信号，而边缘存在相对独特的、类似于镶嵌花边的明显强化，此影像在其他骨恶性肿瘤中非常少见［12］。另外，PLB可引起关节面破坏、关节狭窄或者关节周围形成软组织肿块和其它因病变溶骨性破坏而使骨皮质变薄进而导致的病理性骨折。

3 影像学研究现状

3.1 X线的研究进展

X线平片是骨骼系统疾病筛查的首选，使用方便，费用又实惠［13］。PLB的X线影像表现通常为骨的地图样、虫蚀性和斑片状溶骨性骨质破坏，部分病例可以看到病理性骨折。在骨质出现破坏的同时伴有膨胀现象。骨质破坏早期，破坏呈多筛孔状或者斑点状，范围不大。晚期，筛孔状骨破坏相互融合连成大片状或者整段骨缺损，破坏区周边模糊，多数有硬化，内无钙化。但是，X线平片只能显示出骨质破坏、骨折及足够大的软组织肿块，对骨周边较小软组织肿块和成骨性改变显示不明显，且不能反映早期骨浸润;在病变的早期患者中，可能会显示无异常［14］;发生在同一个患者，在部位不同的PLB X线表现也可能不同，极易出现漏诊［15］，X线对早期PLB诊断具有一定局限性。在病灶发展晚期骨质呈现弥漫性破坏时，X线又与全身性非霍奇金氏淋巴瘤、转移瘤、骨髓瘤等疾病难以鉴别，特异性差。

3.2 CT的研究进展

PLB的CT扫描影像骨质破坏较X线平片好，即能够显示骨皮质边缘的破坏、不够光滑和硬化等细微的改变，又能显示骨质周围软组织肿块影像，皮质明显破坏且周围软组织肿块相连，边缘不清［16］。CT诊断 PLB的敏感性为 93%，特异性为59%［17］。由于CT为断面成像，所以能够清楚显示病变骨皮质中断的长度。PLB最为突出的CT表现是骨皮质连续性中断的长度要比周围软组织肿块的长度短，所以CT较X线更有助于PLB的诊断。David等［18］的研究认为:此影像出现的原因是由于肿瘤细胞在骨皮质内产生“肿瘤通道”，肿瘤组织通过该通道向周围软组织浸润，从而形成软组织肿块，但相对来说局部的骨皮质破坏不明显。在熊伟等［19］研究中，14例PLB病例CT检查出9例，其中溶骨型骨质破坏6例、浸润型骨质破坏2例和混合型骨质破坏1例，确诊率为64.29%。CT对骨质破坏、硬化、骨膜病变、软组织浸润等征象显示优于X线。

3.3 MRI的研究进展

病灶浸润髓腔，髓腔内会表现出不同形态的多发斑块状异常信号。因淋巴瘤瘤体的细胞间质减少而使其间水含量减少，所以淋巴瘤的信号特点是T1WI呈低信号，T2WI与正常骨髓信号一致或略低信号，压脂T2WI信号明显高于正常骨髓。PLB的肿瘤浸润、骨质破坏在T1WI、T2WI均呈高信号;软组织肿块在T1WI呈等或者略低信号，T2WI多呈稍高信号，脂肪抑制T2WI呈显著高信号［20］。在CT或X线片上被称做地图样、虫蚀性的骨皮质损坏，陈任政等［21］称之为“骨皮质开窗征”，他们认为是由于瘤细胞在骨髓腔内浸润或者渗透性增长，因骨小梁依然保存使骨皮质轮廓基本完整，而当瘤细胞开始破坏骨小梁时，骨皮质溶解性病变则形成“开窗”。在瘤细胞开始破坏骨小梁前，X线和CT不能准确显示骨髓的早期浸润。CT影像显示的无明显骨质破坏，在MRI影像上则能够明显显示信号异常。MRI能够明确显示病变范围、大小和软组织浸润征象［22］。根据现有文献研究表明，在软组织肿块显示准确率上，X线、CT、MRI分别是37%、80%和100%，而且X线对发现的软组织肿块也可能对其浸润程度低估［23］。但是，MRI在PLB硬化型病变显示上输于CT，需要结合骨周边软组织肿块等综合诊断;且PLB的影像还应与亚急性骨髓炎、恶性纤维组织细胞瘤、尤文氏肉瘤、转移瘤、畸形型骨炎等疾病予以鉴别［24］。

3.4 同位素的研究进展

与目前X线平片、CT、MRI和组织活检等检查方法相比，同位素显像具有无创性、高灵敏度和一次成像就能显示全身骨骼影像等优点。而X线平片、CT、MRI等一次检查只能局限于某一部位，容易漏诊别的部位病灶。在彭盛梅等［25］的研究中，23例患者共检出83个病灶，放射性分布增高的病灶75个，占90.36%，放射性降低或者缺失的8个，占9.64%。并且，同位素影像有利于判断恶性淋巴瘤病情和分期，故同位素骨显像能为恶性淋巴瘤的诊断提供有价值的参考。同位素骨扫描虽然敏感性高，且能够显示多处病灶，但是特异性差，对病变定性较难;而且对骨皮质破坏和软组织肿块范围的显示不能与X线平片、CT及 MRI相比［24］。

3.5 PET－CT 的研究进展

PET－CT是将PET与CT结合为一体的检查方法，由PET显示病灶的功能与代谢信息，由CT提供病灶的精确位置，一次显像可获得全身各部位的断层图像，所以PET－CT能够同时提供功能和解剖信息，显示病灶代谢和解剖学特征。PET－CT临床主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断。英国杜克大学医学的Robert E.Reiman表示，“辐射对身体的损害，会随着其暴露在辐射下的次数增加而积累。”所以，PET－CT检查会增加身体受辐射伤害的风险，且儿童所遭受的风险更大［10］。而有研究结果显示:与PET－CT有相关性的癌症发病率为0.2% ～0.8%，因此PET－CT检查应该在有充分的临床理由后再做。

总之，在上述的PLB影像学检查中，MRI表现最有特异性，具有一定的临床诊断价值。但是，MRI影像在PLB硬化型显示上稍有逊色，对瘤内细小的钙化和骨膜反应也不是十分敏感，而这些病变在骨肿瘤的诊断中有着非常重要的参考价值，MRI对骨肿瘤的诊断存在一定的局限性。而MRI的局限性可以通过与CT或者PET、PET－CT相结合的检查方法所弥补。以后的研究将探索联合检查的准确性和经济性，并进一步探索分子影像学、4D技术等新技术在PLB影像学检查中的应用价值。

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