武汉市美沙酮维持治疗门诊调查

陈绘景 刘普林 杨 巍 江 涛 张 尧

海洛因依赖是一种反复发作的慢性脑病，需要采取长期的药物维持治疗。为减轻患者对海洛因的依赖，控制艾滋病在吸毒人群中的传播，并减少与毒品有关的违法犯罪，2002年我国开始在部分地区的吸毒人群中开展社区美沙酮维持治(Methadone Maintenance Treatment，MMT)门诊。武汉市于2006年4月启动社区药物维持治疗工作，到目前为止，全市已发展至20家门诊治疗点。为对近几年来武汉市MMT门诊运行现状及海洛因依赖者的服药治疗、毒品滥用和感染性疾病传播情况进行全面了解，本研究对武汉市MMT门诊相关数据进行汇总、萃取分析。

1 对象与方法

1.1 对象 为2006年4月-2010年11月武汉市开诊的20家美沙酮维持治疗门诊和入组治疗的海洛因依赖者12281例，其中男性8962人(73.0%)，女性3319人(30.0%)；已婚4689人(38.2%)，未婚2652人(21.6%)，离异4940人(40.2%)；年龄21～59岁，平均年龄(34±14)岁；吸毒年限9～360个月，中位数65个月；所有病例均符合美国《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth edition，DSM- IV)阿片类物质依赖的诊断标准和《滥用阿片类药物成瘾者社区药物维持治疗工作方案》中规定的受治者标准。

1.2 方法 采用从MMT工作组办公室、禁毒办公室、市/区疾病预防控制中心(CDC)，收集相关信息的方法和现场抽样检测的方式，对MMT门诊的分布，基本情况，受治者人群传染性疾病的感染率，服药剂量，保持率及毒品滥用情况进行调查。收集萃取的信息中，毒品滥用数据均来自于各门诊工作人员按照管理要求，使用由武汉市CDC统一免费提供的海洛因尿液检测试剂盒(胶体金免疫层析法)定期对门诊服药患者进行海洛因尿液的定性检测；感染性疾病的筛查信息来源则是由各门诊定期现场抽取服药病人血液样本，送往武汉市CDC统一检测，检测方法是采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，筛查项目包括艾滋病(HIV)，丙型肝炎(HCV)和梅毒。各门诊工作人员均接受过统一培训，具有较好的一致性。

为更进一步准确了解接受美沙酮维持治疗的患者毒品滥用情况，本研究对武汉市精神卫生中心美沙酮门诊所有服药病人进行连续四周，每周一次的尿毒品检测筛查，检测方法是现场采集服药患者尿样，采用胶体金免疫层析法，定性检测患者体内的毒品原型或其代谢物，项目包括吗啡，甲基苯丙胺，氯胺酮。

1.3 受治者保持率计算 本研究的社区美沙酮维持治疗保持率指的是当年所有参加美沙酮维持治疗的人群中，到调查时点时仍保持在美沙酮维持治疗队列中的人群所占的百分比[1]。保持率=当年12月1日-31日所有接受过治疗的病人数/当年1月1日-12月31日所有接受过治疗的病人数-因特殊原因退出病人数(包括：死亡、特殊疾病、怀孕、偷吸毒品之外的违法犯罪行为等)×100%

1.4 统计方法 本研究是对武汉市美沙酮维持治疗门诊运行现状的普查，对于数据的统计处理采用一般性描述统计。

2 结 果

2.1 门诊分布 截至2010年11月底，武汉市共开诊MMT门诊20家，分布在武汉市七个中心城区及一个边远城区东西湖区。其中，执业主体为民营自戒所12家(60.0%)，公立非营利性医疗卫生机构或公安监管院、所8家(40.0%)。

2.2 受治者人数及服药情况 截至2010年11月30日，全市20家美沙酮门诊累计入组治疗人数为12281人，当前在治人数为5728人，日均服药人数为3594人，人日均剂量69ml，全市平均粗保持率为73.8%。

2.3 MMT受治者感染率比较 武汉市美沙酮门诊HIV检测累计阳性率为0.4%(45/11172)，HCV阳性率为75.1%(8295/11050)，梅毒粗筛阳性率为2.8%(184/6497)

2.4 尿毒品检测结果 全市MMT门诊吗啡尿检累计检测146069人次，阳性人次数23176，阳性率为15.9%(23176/146069)。武汉市精神卫生中心美沙酮门诊服药患者中，海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮尿检阳性分别为18.68%、10.90%、6.60%。

3 讨 论

武汉是华中枢纽，交通便利，人口稠密，一直是内地毒品过境与消费并存的集散地和重灾区。截至2010年11月底，武汉市共开诊MMT门诊20家，分布在武汉市七个中心城区及一个边远城区东西湖区。累计入组治疗人数12281人，当前在治人数5728人，日均服药人数3594人。地方政府对禁、戒毒工作非常关注和支持，是美沙酮维持治疗门诊治疗工作得以在武汉市迅速顺利推进的主要原因。

提高受治者服药依从性一直是MMT工作的重点，也是评价MMT门诊治疗效果的最重要指标。本研究所示，武汉市MMT门诊服药治疗年保持率为73.8%，高于全国美沙酮门诊平均年保持率68.5%[2]。这可能得益于武汉地区MMT门诊自2007年以来接受美国国立药物滥用研究所(National Institute on Drug Abuse，NIDA)和联合国全球防艾基金的资助，全面免费开展基于认知行为心理治疗背景的毒品及其危害行为学咨询(Behavioral Drug and Risk Counseling，BDRC)。准确确定美沙酮替代剂量也是提高受治者服药依从性和安全性的关键，按药理学等效剂量换算原则，1mg美沙酮可替代2mg海洛因，但由于非法市场上的海洛因成分复杂，纯度不一，美沙酮维持剂量往往难于掌握。有研究认为[3]，美沙酮维持剂量稍高于等效的海洛因剂量，有助于更好的控制戒断症状和抑制患者的渴求感，从而达到降低复吸率的目的。武汉市的平均维持剂量为69mg，高于国外推荐的平均维持剂量每天60mg左右[4]，与香港治疗点推荐维持剂量70ml相仿。

MMT的一项重要目标就是减少因注射毒品所导致的感染性疾病的传播，尤其是减少艾滋病，丙肝病毒在吸毒群体中的蔓延[5]。本调查发现，接受治疗的海洛因依赖者HCV阳性率为75.1%，与国内其他地区美沙酮门诊吸毒人群的丙肝感染率基本一致[6]，远远超过正常人群。这是由于海洛因吸食者存在大量HCV感染的高危行为，如共用注射器，不洁性行为等。武汉市吸毒人群HIV阳性率为0.4%， 这一数据低于全国平均水平[7]，梅毒阳性率为2.8%，显著低于其他地区[8]，可能与武汉市吸毒群体中HIV和梅毒感染者绝对人数较少有关。

有研究表明，美沙酮维持治疗并不能减少患者药物滥用的行为，但可以减少海洛因的使用和静脉注射方式的应用[9]。本研究显示，患者海洛因尿检阳性率为18.68%，苯丙胺阳性率为10.90%，氯胺酮阳性率为6.60%。受新类型毒品单次滥用周期长，用药偶然性大，以及MMT受治者服药时间不固定等因素的影响，对此类人群新类型毒品滥用流行病学调查比较困难。国内研究者们采取不同抽样方式得到的数据亦不尽一致[10]。这些数据证实美沙酮维持治疗患者治疗期间的确存在较严重的多种非法物质滥用行为，而新型毒品的滥用问题尤为显著。麻果，K粉，冰毒，这些在中国被称为“新型毒品”的人工合成毒品在上世纪90年代出现并迅速蔓延，目前正被越来越多的人使用。一些海洛因依赖者由于存在“新型毒品不是毒”的认知偏差，有的甚至抱着以“新毒戒老毒”错误想法纷纷尝试吸食新型毒品，值得关注。

综上所述，武汉市美沙酮维持治疗工作已经全面展开，应多围绕传染疾病的防治，提高海洛因依赖患者服药保持率以及减少非法物质滥用等方面继续展开相关服务。由于本研究是回顾性的数据萃取分析，部分数据来源于各门诊上报或送检，各门诊工作人员之间缺乏集中严格培训和一致性检测；各门诊服药人员交叉流动性较大，生物学检测阳性率不能全面准确反映这个群体的感染情况；尿液合成毒品筛查的抽样没有统一标准，其数据无法进行横向比较。

[1] 中国疾病预防控制中心.关于印发《全国艾滋病防治主要措施落实质量考评方案》的通知[S],北京:中疾控办〔2010〕113号.

[2] [2011-11-14]http://www.iiyi.com/d-14-19156.html.

[3] 王君,李凡,莫兰榕,等.乌鲁木齐市吸毒者社区美沙酮维持治疗保持情况及其影响因素分析[J].中华流行病学杂志,2007,28(1):7-41.

[4] Bao YP, Liu ZM, Epstein DH, et al. A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy[J]. Am J Drug Alcohol Abuse, 2009,35(1): 28-33.

[5] 刘恩武, 梁涛, 申莉梅,等.美沙酮维持治疗对海洛因成瘾者与HIV传播有关的危险行为的影响[J].中华预防医学杂志, 2010, 44(11): 981-984.

[6] 白玉, 赖文胜, 韦莉,等.柳州市美沙酮门诊吸毒人群HIV、HCV和梅毒感染状况分析[J].预防医学情报杂志, 2009, 25(11): 910-912.

[7] 卫生部疾控局艾防处，全国艾滋病检测协作网. 2005年中国高危人群艾滋病哨点监测报告[J],中国艾滋病性病,2007,13(1):1-3.

[8] 张伟东.Alexander Kraeme,吕繁.我国不同地区吸毒人群梅毒感染状况分析[J].中华疾病控制杂志,2010,14(2):123-125.

[9] Li L,Sangthong R,Chongsuvivatwong V,et al. Multiple substance use among heroin-dependent patients before and during attendance at methadone maintenance treatment program,Yunnan,China [J]. Drug Alcohol Depend, 2011, 29(10)：233-237.

[10] 常亚萍.朵林.薛皓铭,等.美沙酮门诊受治者甲基苯丙胺连续性尿检调查[J].中国药物依赖性杂志,2011, 20(1):37-40.