三叉神经痛患者微血管减压术并发症的观察与护理

丰 青，俞 黎，邹立瑜

(上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201821)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是以面部三叉神经分布区域内反复发作的剧烈放电样疼痛为特征的一类疼痛。1929年，Dandy［1］首先提出三叉神经受压可能是三叉神经痛的原因。至20世纪70年代，Jannetta等［2］开创了经枕下入路微血管减压术(microvascular decompression，MVD)并大为推广。近年来，微血管减压术是神经外科治疗药物难治性三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等颅神经疾病最有效的手术治疗方法，具有既可治愈疾病，又可安全保留颅神经功能的特点［3-7］。我科通过总结301例连续三叉神经痛患者的护理经验，为微血管减压术后安全护理提供参考。

1 对象与方法

1．1 对象 回顾性分析2002年1月—2012年7月收治于我院接受MVD手术治疗的原发性三叉神经痛患者301例。其中，男123例，女178例，年龄26～85岁，平均年龄59．2岁，病程 0．5～30年，平均病程6．9年。均存在以面部三叉神经分布区域内反复发作、剧烈的、放电样疼痛为特征的一类疼痛，根据常用的三叉神经痛疼痛分级方法，主诉疼痛程度分级法(VRS法)，将疼痛分为4级:0级:无疼痛。1级轻度疼痛:患者有疼痛但能够忍受，不影响其正常生活和睡眠。2级中度疼痛:患者感疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。3级重度疼痛:疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。患者口角部疼痛170例，鼻翼部疼痛131例。因洗脸、刷牙等动作而诱发疼痛113例。患者发作时疼痛程度达到2级285例，占95%，发作时疼痛程度达到3级16例，占5%。所有患者术前常规行薄层磁共振断层血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)［8］;评估局部血管与神经的解剖关系。

1．2 手术方法 患者均在全身麻醉下行手术，采用赵卫国等［9］传统方法基础上的改良手术方法。协助患者取健侧卧位，头部前曲下垂，使颈肩角≥100°。耳后发际内略呈S形切口，长度根据患者胖瘦及颈部长短调整，一般在6～8 cm，骨窗直径约2．5 cm，接近后颅窝底部处显露乙状窦与横窦交界点。硬膜切开悬吊后缓慢释放脑脊液，显露三叉神经根部。手术在显微镜下进行操作，通过影像系统全程记录。

2 结果

患者平均手术时间3～4 h，平均住院时间6．5 d。未发生手术中大出血情况，术中平均出血量＜100 mL。280例术后第1天起主诉疼痛明显缓解甚至消失;32例出现手术后并发症，其中，面部麻木2例，颅内血肿2例，切口感染3例，脑脊液漏3例，低颅压22例。2例颅内血肿患者中1例于术后第3天主诉头疼，CT示:蛛网膜下隙出血，左脑桥小脑角三角区(CPA)出血，遂急诊行左侧脑室引流+左CPA血肿清除+减压术，术后患者神志未恢复，家属要求出院;另1例患者于手术后6 h出现神志不清，CT检查示:双侧硬膜外血肿，遂急诊行血肿清除术。术后清醒，1周后康复出院。另30例患者中除2例出院时仍有面部轻微麻木症状外，其余28例经治疗痊愈后出院。

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 心理护理 三叉神经痛患者因病情反复发作，外院保守治疗效果不佳，156例患者入院时心情烦躁伴焦虑。入院后护理人员加强与患者的沟通交流，介绍疾病相关知识，安排同病区内术后患者进行治疗效果感受交流;安排适当听取柔和的音乐来保持良好的心情，保持充足而规律的睡眠时间。经过积极的心理护理，患者烦躁焦虑情绪缓解，配合良好。

3．1．2 疼痛护理 避免发作诱因;指导患者保持心情愉快，生活有规律，合理休息，适度娱乐;保持周围环境安静，室内光线柔和，避免因周围环境刺激而产生焦虑烦躁情绪，以致诱发或加重疼痛;与患者讨论减轻疼痛的方法与技巧，鼓励患者运用指导式想像、听轻音乐和阅读报纸杂志等分散注意力，以达到精神放松和减轻疼痛的效果。寒冷天气注意保暖，外出需佩戴口罩防止面部受到冷风刺激。疼痛发作时患者时有流泪或流涎症状，指导患者保持眼部及口腔卫生，加强手卫生清洁消毒，及时擦拭分泌物，减少感染机会。

3．2 术后护理

3．2．1 一般护理 微血管减压术患者术后去枕平卧4～6 h，头偏向一侧，清醒后手术当日可适当抬高床头10°侧卧位，术后1～2 d抬高床头15～30°，术后2～6 d对于无创腔引流管者可指导逐步下床活动。观察伤口渗血渗液，及时通知医师并更换敷料。保持引流管通畅，一般术后1 d即可拔除尿管。术后4～6 h禁食，6～24 h给予流质饮食，术后第2天给予半流质或软食，术后第3天给予普食，指导进食高蛋白、高维生素和易消化食物，忌生冷、产气和刺激性食物。

3．2．2 并发症观察及护理 术后24～48 h内应给予心电监护，护理人员严密观察患者的神志、瞳孔和生命体征变化，在此过程中尤其要注意各种并发症的观察和预防。

3．2．2．1 颅内出血 为微血管减压术最严重的并发症［10］。在术后1周内均可能发生，多数于24～48 h出现。目前认为，微血管减压术中对岩上静脉(superior petrosal vein，SPV)的处理不当是导致术中出血及术后患者死亡的主要原因［12］。SPV处理不当可导致小脑及脑干水肿、梗死或出血。1例患者术后第3天主诉头痛，伴随恶心、呕吐症状，逐步出现神志变化，瞳孔改变，监测血压150/105 mmHg，该患者基础血压为130/90 mmHg，呼吸和心率均较前减慢，CT检查示:蛛网膜下隙出血，左 CPA出血。遂急诊行左侧脑室引流+左CPA血肿清除+减压术，术后患者神志未恢复，家属要求出院。因术中曾电凝岩上静脉，考虑该出血与此相关。另1例患者术后6 h意识出现嗜睡状态，双瞳孔变化，血压升高，CT示:双侧硬膜外血肿，考虑为术中脑脊液释放过快引起颅内压突然降低导致硬膜外血肿，遂急诊行血肿清除术。术后清醒，1周后康复出院。由于护理人员病情观察严密，注重观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，并及时与手术医师沟通，对症处理避免了病情的进一步发展。2例术后颅内出血的患者均出现意识进行性改变，瞳孔变化，剧烈头痛，血压升高，心率减慢和呼吸节律变化。严密的术后病情观察，及时发现和协助医师处理异常症状能减少并发症的发生。

3．2．2．2 低颅压 因微血管减压术中需释放脑脊液可导致低颅压，术后部分患者会出现不同程度的头痛、头晕、恶心和呕吐等低颅压症状，该症状是微血管减压术后最常见的不良反应。22例患者术后出现头晕和呕吐等低颅压症状，由于护理观察到位，及时通知医师，予以平卧及补液对症治疗后好转。对于这类患者，护理人员首先需与出血、栓塞患者相鉴别。低颅压患者的头痛、头晕等症状多与体位相关。护理人员需嘱患者卧床休息，预防跌倒等不良事件发生，同时要做好术前宣教和术后心理疏导，缓解患者紧张不安等不良情绪，对于部分患者可适当给予镇静和止痛，使患者充分休息。对于恶心、呕吐伴胃纳不佳患者，可予静脉补液，利于患者颅内压的恢复，经过积极对应护理措施后，患者均顺利康复出院。

3．2．2．3 脑脊液漏 微血管减压术后脑脊液漏包括切口部位的脑脊液漏和脑脊液鼻漏及耳漏。前者多由于术中脑膜修补不完全或切口缝合不佳等原因导致;后者由于术中乳突开放封闭不严。护理人员因主动了解术中情况，了解有无乳突气房开发或脑膜缺损等情况，术后注意观察患者切口情况，仔细询问患者有无耳鼻部流出清亮液体或咽部有无苦涩液体流下。如有异常情况及时报告医师，早期干预可有效改善患者预后和缩短住院时间。对于切口漏的患者，应及时加缝，早期缝合可避免切口感染的发生;对于脑脊液鼻漏和耳漏患者，嘱患者卧床，抬高床头15～20°，避免屏气、咳嗽和打喷嚏等增加颅内压力的动作。3例患者出现脑脊液漏，其中1人术后第2天出现切口漏，通过消毒加缝、切口护理、延期拆线等措施后切口愈合良好;另2例为脑脊液耳漏，经平卧、加强病情观察等措施后痊愈。

3．2．2．4 切口感染 多发生在术后3～5 d，表现为切口疼痛、肿胀、压痛和皮下积液;头痛且体温超过38．5℃。3例患者术后第3日出现切口疼痛，皮下积液，同时伴体温＞38．5℃，由于术后护理观察到位，及时通知医师对症处理，护理人员每日保持头枕部床单位清洁干燥;加强工作人员手卫生消毒，尤其是接触伤口前后;加强病情观察，监测体温变化，主动倾听患者主诉，有无切口疼痛，注意观察切口有无渗血和渗液等情况，经对症治疗和护理后切口愈合良好，患者顺利出院。

3．2．2．5 麻木 手术过程中由于过度牵拉面神经或过多触动神经根会导致面部感觉缺失出现麻木症状。2例患者术后出现周围性面瘫，表现为同侧面部麻木感，咀嚼食物无力。由于咀嚼食物无力，食物残渣易停留在颊齿间，护士帮助患者饭后漱洗口腔，保持口腔清洁，有效减少口腔溃疡的发生，并指导患者术后第3日起自行轻柔按摩术侧面部皮肤，以协助促进神经功能恢复;指导患者避免面部受凉水冷风刺激;忌进食辛辣刺激及坚硬食物。经过对症治疗护理后，2例患者在术后2周～1个月内面部麻木症状逐渐消失，面神经功能恢复正常。

4 小结

微血管减压术是目前治疗三叉神经痛最有效的手术方法。近年来，随着显微外科技术的发展，MVD手术的安全性正在逐步提高，但仍不能避免一些术后并发症的出现。据统计，微血管减压术后严重并发症的发生率约为 0．3% ～ 0．5%［9，11］。作为神经外科专科护理人员，在掌握基本护理技能的同时，需要加强对微血管减压术后并发症的观察和对症护理技能水平，改善患者手术治疗效果。

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