正压通气膨肺加喉头喷雾法对气管拔管的影响

李永杰

(北京市通州区潞河医院，北京 101110)

婴幼儿心脏术后常规经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，保证有效通气和维持心功能稳定［1］。由于婴幼儿呼吸系统解剖生理特点及先天性心脏病特有的病理生理基础，使婴幼儿在气管插管拔管时及拔管后一段时间内，严重呼吸异常发生率为4% ～9%，严重者可能发生呼吸循环紊乱，甚至危及生命［2］。为减少气管拔管时及拔管后一段时间内对血流动力学的影响，减轻心脏负担，提高手术成功率。本研究采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔除气管插管，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2009年7月—2012年5月收治于我院心血管外科监护室的心脏术后婴幼儿80例，其中男47例，女33例，年龄2/12～28/12岁;体重4～10 kg。室间隔缺损39例，房间隔缺损19例，主动脉缩窄4例，肺动脉狭窄8例，右室双出口3例，法洛四联征7例;其中12例合并有肺动脉高压。患者均在全麻浅低温下行心内直视手术，机械通气时间为2～98 h。两组患者在年龄、性别、体质量、病种、机械通气时间、平均住院日、2次插管、手术医师和手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究获本院伦理委员会批准。

1．2 方法 ① 分组方法。经鼻气管插管行1期心内畸形矫治术的婴幼儿80例按进入监护室的先后顺序编号，按随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各40例，采用SV-300A型呼吸机辅助呼吸，达到撤机拔管指征后，采取相同的拔管前后干预措施。②撤机拔管指征。患者神志清楚，呼吸循环功能稳定后，无活动性出血，无肺部并发症，2 h内停止使用抑制呼吸的镇静剂，血气分析正常(pH 7．35～7．45，PO2≥100 mmHg，PCO2≤45 mmHg，BE ±3)逐步减呼吸机辅助呼吸次数至4次后，停用呼吸机辅助呼吸，予气管插管内吸氧5 L/min 30 min，复查动脉血气，结果正常，即可拔除气管插管。③拔管前后干预措施。拔管前10 min静脉注射地塞米松0．2 mg/kg;80～150 mmHg的吸引负压充分吸净呼吸道及口咽部分泌物，抽吸排空胃内气体及液体，开放胃管;拔管后立即予生理盐水20 mL+庆大霉素4万U+地塞米松2 mg面罩雾化吸氧8 L/min 20～30 min后改为单纯面罩吸氧。④拔管方法。观察组采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔管。将配有压力表的抢救复苏囊连接氧气，调节氧流量8～10 L/min，使储气袋充满氧气，然后将复苏囊与气管插管连接，顺着患者呼吸，于吸气时挤压复苏囊给予15～25 cmH2O压力，同时在吸气末屏气2～3 s后迅速轻柔地拔除气管插管;拔管后立即予生理盐水10 mL+肾上腺素0．1 mg+特布他林5 mg+布地奈德1 mg喉头喷雾;对照组采用常规拔管方法拔管，将有侧孔的吸痰管放入气管插管内，边吸引边拔除气管插管。

1．3 观察指标 利用菲利普多功能心电监护仪持续监测并记录患儿拔管即刻及拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)，进行统计学分析。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行处理，计量资料用±s表示，重复测量方差分析。

2 结果

2．1 两组患者拔管前后各观察指标比较 见表1。

表1 两组患者拔管前后各观察指标比较(±s)

表1 两组患者拔管前后各观察指标比较(±s)

min MAP(mm/Hg)内容 n 拔管前 拔管即刻拔管后1 min 5 min 10 min 15观察组 40 70．46 ±8．69 75．12 ±8．37 70．67 ±8．20 68．45 ±7．26 67．37 ±7．82 67．68 ±7．41对照组 40 69．37 ±7．88 75．04 ±8．32 67．88 ±7．39 65．48 ±6．39 65．21 ±6．37 64．46 ±6．72 HR(次/min)观察组 40 128．69 ±27．31 140．67 ±23．61 135．38 ±22．36 126．21 ±22．43 125．34 ±22．40 123．41 ±21．34对照组 40 130．42 ±24．63 157．41 ±16．68 144．61 ±16．92 141．69 ±16．81 140．51 ±16．21 138．62 ±14．36 SPO2(%)观察组 40 98．62 ±0．86 94．63 ±0．72 96．82 ±1．24 96．98 ±1．67 97．12 ±1．68 97．92 ±1．64对照组 40 98．08 ±0．89 91．21 ±0．84 93．61 ±1．40 94．60 ±1．52 94．68 ±1．62 94．90 ±2．32

3 讨论

3．1 对照组气管插管拔管法对婴幼儿血流动力学的影响。从表1可以看出对照组患者采用常规边吸引边拔管方法拔管MAP、HR拔管即刻明显升高持续到拔管后15 min仍高于拔管前水平，SPO2拔管即刻则明显下降，持续到拔管后15 min仍低于拔管前水平。其原因在负压吸引过程中，边吸引停止了通气和供氧，在吸引的同时也带走部分气道和肺泡内富含氧气的气体，导致吸入氧浓度较低［3］，同时从吸痰管周围卷入的气体量不足，使功能残气量下降，致使换气面积减少，使流经肺泡的血液得不到充分的氧合，影响气体交换，引起低氧血症。而婴幼儿心脏术后早期心功能不稳定，加之负压吸引刺激使患者不耐受躁动出现心率加快，耗氧量增加，体力消耗增加，加重心脏负担，低氧血症更为明显，严重者可心脏骤停。

3．2 观察组气管插管拔管法对婴幼儿血流动力学的影响。观察组采用吸气期正压通气膨肺，于呼气期拔管在整个拔管期间均未中断供氧，且减少了吸引对气道和咽部的刺激，在拔管期间能够使患者维持稳定的氧合状态，保证足够的功能残气量进行气体交换，从而保持SPO2在拔管前基础水平，从根本上阻止了拔管引起的低氧血症，使患者顺利度过拔管期，避免组织缺氧，两组患儿血流动力学比较差异有统计学意义。张吉玲等［4］对脑外伤患者采用氧气雾化进行吸入治疗，有效提高了血氧饱和度，改善了通气功能。

4 小结

婴幼儿心脏术后采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔管与传统边吸引边拔管方法相比，可有效预防拔管时血流动力学改变，改善通气功能，使患儿在拔管期及拔管后一段时间内保持稳定，安全度过拔管期，是一种安全的拔管方法。

［1］任海波，许卫江，刘彬．心脏术后血管麻痹综合征的血流动力学及氧代谢研究［J］．重庆医学，2014，43(1):100-102．

［2］邱永升，徐庆．婴幼儿体外循环中应用右美托咪啶对S-100β蛋白及 NSE 的影响［J］．实用医学杂志，2013，29(18):3100-3101．

［3］于萍，崔雪．急性阻塞性肺疾病患儿采用不同雾化吸入方式对血氧饱和度的影响急［J］．护士进修杂志，2012，27(20):1899-1901．

［4］张吉玲，于进超，彭青．颅脑外伤患者应用超声雾化吸入与氧气雾化吸入对SPO2影响的观察及护理［J］．中国实用护理杂志，2009，25(5A):9-10．