单心室患者双向Glenn分流术的临床观察与护理

李 华，周洁松，龚春霞

(第二军医大学附属长海医院，上海 200093)

单心室是一种少见的先天性复杂心脏畸形，是指仅有一个心室腔，通过两个房室瓣，或共同房室瓣与两个心房连接，同时接受两个心房血液的一种先天性心脏复杂畸形［1］。目前，对单心室患者手术主要采用姑息性手术方式，包括Fontan系列手术、双向Glenn分流术等。我院心脏外科2007年9月—2013年7月，对15例单心室患者施行了双向Glenn分流术，均痊愈出院。现将术后护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2007年9月—2013年7月收治于我院心脏外科行双向Glenn分流术的单心室患者15例，其中男10例，女5例;年龄6个月～15岁，平均年龄8．0 岁，体重 6．8 ～35．6 kg，平均体重 19．7 kg。主要症状:活动后胸闷气促13例，占86．7%，喜蹲踞12例，占80．0%，易感冒7例，占46．7%，晕厥4例，占26．7%。患者均明显发绀和杵状指(趾)，部分患者合并胸骨左缘第2肋间杂音，部分患者出现生长发育迟缓和营养不良。术前氧饱和度(未吸氧)63%～75%，平均氧饱和度69%。患者均有口唇紫绀，活动后胸闷气促，查体胸骨左缘第23、肋间可闻及3～4级收缩期杂音，P2减弱，有杵状指(趾)。不吸氧状态下，四肢脉搏氧饱和度55% ～75%，平均氧饱和度(66．0±3．0)%。术前血红蛋白(150～225)g/L，红细胞比容 0．57 ～0．74。13 例均经心脏超声以及心导管检查确诊。术前中心静脉压9～13 mmHg，平均中心静脉压(11．14 ±1．34)mmHg。其中1例因肺动脉过于狭窄无法测得肺动脉压力，其余14例测得肺动脉压力为12～18 mm-Hg，平均压力(15．21 ±2．04)mmHg。

1．2 手术方法 经胸骨正中入路心外探查后，切除大部分胸腺，完全游离右肺动脉和左肺动脉，结扎切断奇静脉后，右心耳注射肝素，在上腔静脉与右房之间建立转流旁路。横断上腔静脉，右心房侧用4-0Prolene线往返双层缝闭，注意避免损伤窦房结。用侧壁钳钳夹右肺动脉上缘行纵切口，上腔静脉远心端与右肺动脉切口行端侧吻合，上腔静脉近心端予以缝闭。

1．3 结果 15例患者均痊愈出院，其中6例术后出现反复胸腔积液，给予积极利尿和补充白蛋白等治疗后痊愈;3例出现室上性心律失常，给予抗心律失常治疗后复律为窦性。患者门诊随访5～48个月，心肺功能恢复良好。

2 术后护理

2．1 术后专科常规处理 患者术毕常规返回心脏外科重症监护室，手术医师、麻醉医师及巡回护士与监护室医师及护士完成交接班，详细交接手术相关情况、出手术室生命体征及术后血管活性药物剂量，术后予患者呼吸机辅助呼吸，查血气分析，并根据血气结果调整呼吸机参数。予特级护理和心电监护，心包纵隔引流管接适度负压吸引。确认及保持各个管道在位通畅、固定妥当，约束患者双上肢，双向Glenn术后上半身抬高45°，下半身抬高30°，呈V字形体位，利于体循环静脉—肺动脉回流，增加循环动力，改善循环功能，增加肺组织血量，促进氧合，改善氧饱和度。

2．2 术后镇静镇痛 单心室患者血流动力学较双心室患者不平稳，术后易发生心律失常、肺动脉高压危象和低心排综合征等并发症，患者麻醉苏醒后，伤口疼痛、气管插管不适等易产生躁动、不配合治疗、与呼吸机对抗，引起心动过速或心律失常、血压波动、肺动脉压升高等导致血流动力学不稳定，继而引起缺氧、发绀，影响手术效果甚至危及生命。术后镇静镇痛显得尤为重要。患儿拔除气管插管前，可适当给予咪达唑仑或水合氯醛及芬太尼联合镇静镇痛，可取得较为满意的效果。镇静镇痛药物可能导致拔出气管插管后患者出现呼吸抑制和二氧化碳蓄积等，拔除气管插管前4 h左右应停用，并根据患者神志意识、生命体征和血气分析等综合判断有无拔管指征。

2．3 循环系统管理

2．3．1 循环系统的监测 单心室患者接受双向Glenn术后，其血流动力学发生改变，术后应严密监测心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、有创动脉血压和尿量的变化。CVP直接反映患者血容量及体循环静脉压力，术后早期CVP应每小时监测，维持在16～25 cmH2O，以增加上腔静脉—肺动脉动力，增加肺血量及右心室舒张末期容量，提高心排量。尿量及四肢肢端皮肤温度直接反映脏器及末梢循环供血状况，应严密监测。尿量不得少于1 mL·kg－1·h－1，在容量足够的情况下，如尿量减少，可适当使用利尿剂。术后早期限制液体入量，补充血容量以胶体为主。术后应注意电解质变化情况，根据血气分析调整电解质及酸碱平衡。双向Glenn术为上腔静脉与右肺动脉端侧吻合，吻合口梗阻及远端肺动脉扭曲或肺血管阻力增加是较为严重的并发症［2］。术后注意观察是否出现上肢及头面部的淤血和水肿等上腔静脉压增高的症状。

2．3．2 血管活性药物的使用 因单心室患者独特的血流动力学特点，术后患者常规使用多巴胺1～3 μg·kg－1·min－1，多巴酚酊胺1 ～3 μg·kg－1·min－1、硝普钠0．5 ～2 μg·kg－1·min－1静脉泵入，以扩张肺血管，降低肺动脉压力及肺血管阻力，提高心肌收缩力及心输出量，改善肾供血及组织灌注。遵医嘱适时调整药物时，应做到动作迅速准确，防止血压波动，注意血管活性药物泵入管道的正确性及通畅性。

2．4 呼吸系统管理 患者术后早期常规使用呼吸机辅助呼吸，术后每4小时查血气分析1次，根据血气结果调整呼吸机参数，维持轻度过度通气状态，即二氧化碳分压25～35 mmHg，以改善肺血管阻力，降低肺动脉压力。不主张使用呼气末正压(PEEP)，避免增加肺循环压力。经呼吸机充分过渡后，若循环稳定，尿量正常，末梢循环满意，可考虑停用呼吸机，拔除气管插管。拔除气管插管后应持续雾化吸入，以缓解气道痉挛，湿化稀释痰液。加强叩背，鼓励患儿加强呼吸功能锻炼，必要时经口、鼻腔吸痰。

3 小结

单心室是一种较少见的先天性心脏畸形，其临床表现取决于体循环和肺循环血流的多少，自然预后差，常因单心室功能衰竭死亡［3］。手术目的是使肺血流量和压力达到最佳状态。护理上应注意术后循环及生命体征的监测，注意维持电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定，根据循环功能选择合适的血管活性药物及剂量。积极的护理措施有利于患者的康复。

［1］吴清玉．心脏外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2003:453-455．

［2］肖雅琼，董念国，刘金平，等．功能性单心室的外科治疗及近期疗效［J］．中华小儿外科杂志，2011，32(4):248-251．

［3］唐滔，胡建国，尹邦良，等．单心室的外科治疗［J］．中国医师杂志，2003，5(2):184-186．