聚维酮碘灌洗治疗支气管胸膜瘘的护理

何见永

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜腔交通形成的窦道。它是肺切除术后严重的并发症，尽管发生率不高，但由于往往合并脓胸，处理较为困难，且预后欠佳。聚维酮碘是聚乙烯吡洛烷酮与碘的复合物，含有效碘9% ～12%。具有毒性低，杀菌谱广，作用持久等特点，能杀灭病毒、细菌繁殖体、真菌和原虫等，对金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌和铜绿假单胞菌有比较强的杀灭作用。因此广泛应用于临床皮肤黏膜伤口的消毒［1］。2012年1月—2013年12月，我科收治了4例肺部切除术后并发支气管胸膜瘘患者，采用胸腔闭式引流和聚维酮碘灌洗等综合治疗护理的方法，取得了较好的疗效。现将护理体会报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 2012年1月—2013年12月，我科收治肺部切除术后并发支气管胸膜瘘患者4例，男2例，女2例，年龄50～58岁，平均年龄54．0岁。1例行右上肺叶切除术，术后病理示肺泡上皮细胞增生伴不典型增生，符合炎性病变。1例行右下肺切除术加纵隔淋巴结清扫术，2例行左上肺切除术，3例术后病理均示肺腺癌。4例手术3周后均又出现咳嗽，咳大量脓性痰和发热，体温最高至39℃，抗炎治疗无效，再次检查发现:肺部分切除术后，胸腔积液积气，胸水细菌培养示绿色链球菌，予支气管镜及CT检查发现:4例患者均发生了支气管胸膜瘘。

1．2 方法 术野常规消毒铺巾麻醉后，病灶侧肋间隙取小切口逐层进胸，置标准胸管1根。逐层关胸缝合固定胸管。患者均予以1%聚维酮碘5 mL加入0．9%氯化钠溶液500 mL胸腔冲洗，结合抗感染治疗，3例患者每日3次，冲洗2个月，1例患者每日2次，冲洗3个月。冲洗方法:冲洗前配制灌洗液应严格无菌操作，0．9%氯化钠溶液500 mL加入1%聚维酮碘5 mL必须现配现用，冲洗时让患者取半卧位，冲洗液自引流管缓慢注入，夹闭引流管，20 min后开放引流管，让液体充分流出，做好冲洗液进出量的记录。在冲洗时，1例患者剧烈呛咳，呼吸困难，立即开放引流管，同时安慰患者，嘱患者咳嗽，深呼吸，增加胸膜腔内压，症状缓解。其中1例患者发生冲洗后引流管阻塞，冲洗液从伤口溢出，经调整胸腔引流管后通畅。

2 结果

4例支气管胸膜瘘的患者经过积极治疗及护理后，病情稳定，体温正常，胸水培养均为阴性，均未发生碘过敏现象。其中3例患者2个月后康复出院，1例患者3个月后出院。

3 护理

3．1 心理护理 心理护理在特定条件下，效果往往胜于技术护理［3］。患者由于行开胸术后并发支气管胸膜瘘，加之对聚维酮碘进行胸腔冲洗不了解，思想压力大，情绪悲观，易产生绝望心理，表现为沉默抑郁、烦躁、易怒以及对治疗失去信心。因此，我们在护理过程努力做好以下工作。①提供有关疾病的信息，及时向患者提供有关疾病方面的知识，告知用聚维酮碘进行胸腔冲洗的目的和方法，疾病的诊断、治疗、护理和愈后等，减少患者由于知识缺乏而产生的想像性恐惧或焦虑，增加患者的自我控制感及心理安全，使患者发挥自己的主观能动性，更好的配合治疗和护理［4］。②为患者创造良好的恢复环境。保持病室安静，温湿度适宜，空气流通，限制探视人数，避免过多打扰患者，各项护理操作中做到动作轻，说话轻，关门轻。③解决患者实际问题，尽量满足患者的需要。加强巡视病房，及时了解患者各方面的需要，在各种护理活动中尽量满足患者的需要，以化解其不良情绪，解决其心理问题，使患者情绪稳定，心境愉快地接受治疗及护理。④锻炼患者的自主能力。鼓励患者在病情允许下尽可能地参加自己的自理活动，尽量达到最大限度的自理，恢复患者的自尊、自信、自我控制感、价值感及希望。⑤加强患者的意志锻炼。向患者提供有关康复患者的病例，告诉其个人毅力在战胜疾病中的重要作用，对其每次的配合给予肯定及夸奖，增强其战胜疾病的信心与勇气。⑥心理疏导。鼓励患者通过各种方式宣泄内心的感受、想法及痛苦，鼓励其用手势、书写等形式排解心理压力。对于其所表达的疑问给予耐心合理的解释;对于其表达的痛苦给予理解、同情和安慰，并尽量采取护理措施减轻其痛苦。

3．2 病情观察与护理 灌洗时观察患者的呼吸频率和幅度，询问患者有无胸闷和憋气等不适，如有胸闷和憋气等应减慢灌洗速度，必要时给予患者氧气吸入。患者灌洗时出现胸闷、憋气和呛咳等不适，应在灌洗中根据患者的主诉调整灌洗液的量及速度，效果较好。开放引流管时不断挤压引流管，防止引流管堵塞;同时应观察并记录引流液的颜色、性质、量。根据记录，患者冲洗出量多次小于入量，此时在保证引流管通畅的同时，鼓励患者变换体位，以使引流液排出，效果较好。每日更换胸腔引流瓶，保持引流管道的密闭和无菌。调节室温，预防感冒及中暑。胸腔灌洗治疗时间长且不宜家属陪伴，无法自行调节室温。所以冬季需注意为患者保暖以预防感冒;夏季应根据患者需求调节室温，防止中暑。

3．3 胸腔闭式引流管的护理 妥善固定引流管，保持引流管通畅，床头抬高30°，以利引流。注意观察引流瓶内水柱的波动情况及引流液的色、质、量、气味并做记录。每日早晨更换1次引流液，引流液内液体使用无菌生理盐水。搬动患者、抬高或更换引流瓶时，先钳闭引流管再进行操作。患者留置胸腔引流管时间长，引流管的安全留置是保证胸腔灌洗正常进行的前提，应采取对引流管局部用自制专用胸带固定，外置胸带包扎的方法，以免滑脱，固定引流管时应避免打折和扭曲。为确保引流管通畅每30～60分钟挤压胸腔引流管1次。我们在护理过程中反复向患者及家属讲解留置胸腔引流管的维护知识，教会患者及家属如何保护好引流装置，告知患者在翻身或下床活动时防止引流管脱出和受压。在患者携带引流管期间，每班床边交班，责任护士每天检查指导，保证了引流安全。

3．4 呼吸道护理 每天给患者翻身拍背，指导患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，必要时进行雾化吸入。每天给予患者口腔护理2次，保持口腔清洁，口唇干裂者用石蜡油棉签湿润口唇。呼吸功能锻炼是改善患者呼吸功能、减少术后并发症的有效方法之一［2］。所以要教会患者掌握深呼吸和腹式呼吸的方法。与患者和家属一起制定呼吸功能锻炼计划，指导并协助患者进行呼吸功能锻炼。鼓励患者吹气球，练深呼吸训练器，以促使更多的肺泡扩张，使肺膨胀，增加通气量，以利于肺功能恢复［5］。患者通过呼吸功能锻炼，肺泡通气量和潮气量均有不同程度的提高。

3．5 伤口护理 由于患者引流时间较长，经常观察伤口及引流管周围皮肤有无红肿、渗血和渗液，保持敷料干燥，如有潮湿及污染及时更换。1例患者伤口及周围皮肤红肿，引流管周围皮肤予涂抹氧化锌软膏，防止发生皮炎。

3．6 出院指导 嘱患者保持乐观积极的态度，促进疾病的恢复，注意休息，适当活动、锻炼，避免疲劳，加强营养。选择空气新鲜、安静的修养环境，生活规律，避免人多的公共场合，告知复诊时间，如有病情变化及时就诊。

4 小结

支气管胸膜瘘应以预防为主，早期发现最为重要，对一些存在发生支气管胸膜瘘高危因素的患者，术后要勤观察。一般术后早期如果出现咳嗽加剧，咯出水样物质，体温升高，拔除引流管后症状加重，要高度警惕支气管胸膜瘘的可能。目前，治疗支气管胸膜瘘有多种方法，充分引流是治疗的关键，引流的效果决定着预后的好坏。及时引流和冲洗可以促使多数早期支气管胸膜瘘自行愈合，创伤小，疗效显著。

［1］王长虹．强力碘(碘伏1号)稳定性的实验考察［J］．新疆医学院学报，1994，17(2):133-135．

［2］邵剑，张馨，黄璜，等．术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响［J］．中华护理杂志，2004，39(6):401-402．

［3］裴显俊，自我护理指导［M］．北京:科学技术文献出版社，2000:104-105．

［4］张茹英，整体护理理论与实践［M］．西安:陕西省卫生厅，2000:103-106．

［5］林青，孙忠君，孙晓玲，等．局部应用碘伏医用胶治疗脓胸及支气管胸膜瘘［J］．中华胸心血管外科杂志，1999，15(3):156．

［6］马绽梅．应用碘伏冲洗治疗脓胸的临床观察与护理［J］．上海护理，2007，7(6):36-37．