有创—无创序贯机械通气治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者疗效

张立军　陈英华　王亚伟

[摘 要] 目的：观察应用有创-无创序贯机械通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者的疗效。方法：以2010年2月至2010年12月在我院接受治疗的慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭76例患者为研究对象，随机分为2组。对照组行有创正压通气治疗，治疗组行有创机械通气达到切换点拔管后继续行无创序贯通气治疗。观察两组患者机械通气时间、住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率等指标。结果：治疗组与对照组的VAP发生率分别是3例（7.89%）和10例（26.31%），脱机成功率分别是36（94.73%）和30（78.94%），机械通气时间分别是（11.01±3.71）d和（14.77±3.53）d，总住院时间分别是（17.50±3.67）d和（20.32±4.15）d，2组各项指标差异有统计学意义P<0.05。 结论：在PIC窗指导下有创-无创序贯通气治疗，能显著减少通气时间，缩短住院时间，提高脱机成功率，降低VAP发生率，提高患者抢救成功率。

[关键词] 序贯机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

中图分类号：R562 文献标识码：B 文章编号：2055-5200（2014）02-042-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种多发病，病程长，反复发作不仅给患者身心带来危害，而且加重患者经济负担。COPD常因感染等因素诱发急性加重合并呼吸衰竭症状。控制感染、纠正呼吸衰竭、行有创机械通气是临床治疗的主要措施。为观察COPD合并呼吸衰竭患者应用有创-无创序贯通气治疗的疗效，将我院2010年2月至2010年12月收治的76例COPD合并呼吸衰患者，应用两种通气方法进行治疗，疗效分析比较如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年2月至2010年12月在我院治疗的76例COPD合并呼吸衰竭患者，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2002版）中的诊断标准[1]，PaO2 ≤60mmHg，PaCO2 ≥50mmHg ，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，符合气管插管和机械通气的指征。胸片显示有支气管-肺部感染的表现，且至少符合下列一项指标：（1）痰量增多，痰色变黄或浓稠。（2）体温大于38度。（3）外周血白细胞>10×109/L或中性粒细胞>80%。按随机数字表法将患者分为对照组38例，治疗组38例。对照组38例，男性22例、女性16例，年龄53～76岁，平均年龄为（61.35±5.12）岁；治疗组38例，男性23例、女性15例；年龄50～76岁，平均年龄为（61.84±5.08）岁。两组患者性别、年龄、病情严重程度、合并症等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者入院后均予以抗菌药物以及解痉平喘、祛痰、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡等治疗。有合并症者请相关专业医师会诊，协同治疗。两组患者均进行气管插管行有创机械通气，呼吸机通气模式为：SMIV+PSV+PEEP，根据患者通气状况，血气分析结果和患者耐受状态调整吸氧浓度、呼吸频率、呼气末正压。

1.2.2 治疗组 当患者出现肺部感染控制窗（PIC）时， 改用NIPPV。选用BipapVision呼吸机（美国伟康公司生产）无创呼吸机和口鼻面罩行无创通气，设定S/T模式，氧浓度为35%～45%，呼吸频率16～20次/min ， 吸气压力从8cmH2O逐渐升高22cmH2O，呼气压力2～5cmH2O，根据患者血气分析结果调整呼吸机参数，逐渐缩短通气时间直到撤机[2]。

1.2.3 对照组 采用美国鸟牌Vela型呼吸机，肺部感染控制窗出现后，仍继续常规给予IPPV，逐步降低SIMV设定频率，患者耐受后切换为PSV模式，再逐步降低压力支持水平至6～8 cmH2O，观察4h以上，如病情稳定可撤机拔管[3]，吸氧治疗。

1.2.4 肺部感染控制窗的评定 患者每1- 2d拍摄一次床旁的X线片，至少出现下述的一种情况[4]。支气管-肺部感染影比治疗前有明显吸收，且无明显的融合斑片影；患者的痰量比治疗前减少，而且痰变稀薄，同时黏度降低；患者的体温比之前有所下降且低于38℃；患者的外周血的白细胞的计数≤10×109 /L。

1.3 观察指标

记录机械通气时间、住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率等指标。

1.4 统计方法

将所有数据均录入到SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，率比较采用X2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气时间和住院时间比较

治疗组和对照组机械通气时间分别是（11.01±3.71）d和（14.77±3.53）d，总住院时间分别是（17.50±3.67）d和（20.32±4.15）d，2组各项指标差异有统计学意义P<0.05。见表1。

表1 两组机械通气时间、住院时间比较（x±s，d）

组别 例数 机械通气时间 住院时间

对照组 38 14.77±3.53 20.32±4.15

治疗组 38 11.01±3.71 17.50±3.67

t值 4.526 3.137

P值 0.000 0.002

注：治疗组为序贯通气组，对照组为有创机械通气组

2.2 患者预后情况比较

治疗组和对照组脱机成功率分别是94.73%和78.94%，VAP发生率分别是7.89%和26.31%，两组差异有统计学意义（P<0.05 ）。死亡率差异无统计学意义（P>0.05 ），见表2。

表2 两组患者预后情况比较（n，%）

组别 例数 脱机成功率 VAP发生率 死亡率

对照组 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治疗组 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治疗组为序贯通气组，对照组为有创机械通气组

3 讨论

对于COPD合并呼吸衰竭的患者， 传统的内科保守治疗效果很差[5]，所以应该首选气管插管机械通气治疗，人工气道的建立与管理有利于气道湿化和清除气道分泌物，从而保持呼吸道的通畅[6]，气管插管有创通气可有效缓解机体缺氧，清除肺内潴留CO2，缓解呼吸肌疲劳，及时挽救患者生命。但插管留置和有创机械通气时间过长，则会导致呼吸机相关性肺炎发生机率增加，对患者的肺功能造成损伤[7]，从而导致撤机困难。此外，一些患者因为呼吸肌功能未完全恢复正常，拔管后需再次气管插管，使患者撤机过程反复[8]，所以为缩短人工气道通气，当出现PIC时改用无创正压通气，有效避免人工机械通气所致并发症，减少VAP的发生。

有创-无创序贯通气是指患者建立人工气道行有创机械通气时，出现肺部感染控制窗（PIC ）后但未达到撤机标准前即拔出气管插管，改用无创正压通气然后逐渐撤机的方式[9]。目前认为有创-无创序贯通气成功的关键是掌握从有创转为无创的切换点即感染控制窗（PIC ）的出现。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗条件，即可改用无创通气[10] 。

有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分为两个过程，首先是应用建立人工气道机械通气改善低氧血症和CO2潴留，人工气道的建立可以较好地引流痰液和改善通气，使感染迅速得到控制。观察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、气道分泌物是否明显减少、血氧饱和度及血气分析结果等[11]，之后出现肺部感染控制窗（PIC）、通气功能有所改善，呼吸肌疲劳未纠正但仍需机械辅助通气时，及时改用无创呼吸机辅助通气，有创-无创序贯性机械通气避免了两种通气模式的缺陷，减少了VAP的发生率，使得以后可能发生的气道和肺部相关感染和其他并发症概率大大减少[12]。

通过两组对照研究发现，应用有创-无创序贯通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并发症少，脱机成功率较高，患者住院时间短，利于患者早日康复出院。

参 考 文 献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效[J].海南医学院学报，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于剑凤，等.应用有创-无创序贯通气治疗24例COPD的临床观察[J].现代医药卫生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏辉，余天峰，黄建强.有创后序贯无创机械通气治疗重度，COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效观察[J]河北医学，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三种治疗方法效果观察[J].山东医药，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少军，等.无创性经面罩机械通气在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多发性肺大泡中的应用[J].广西医学，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈进，傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].华西医学，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 [J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖关.序贯机械通气治疗呼吸衰竭11例护理体会[J].内科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，钟永红，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社会支持状况调查及对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（5）：13.

[12] 邹石海，周瑞，陈平，等.以肺部感染控制窗为切换点进行有创-无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用[J].中南大学学报（医学版），2006，31（1）：120-124.

表2 两组患者预后情况比较（n，%）

组别 例数 脱机成功率 VAP发生率 死亡率

对照组 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治疗组 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治疗组为序贯通气组，对照组为有创机械通气组

3 讨论

对于COPD合并呼吸衰竭的患者， 传统的内科保守治疗效果很差[5]，所以应该首选气管插管机械通气治疗，人工气道的建立与管理有利于气道湿化和清除气道分泌物，从而保持呼吸道的通畅[6]，气管插管有创通气可有效缓解机体缺氧，清除肺内潴留CO2，缓解呼吸肌疲劳，及时挽救患者生命。但插管留置和有创机械通气时间过长，则会导致呼吸机相关性肺炎发生机率增加，对患者的肺功能造成损伤[7]，从而导致撤机困难。此外，一些患者因为呼吸肌功能未完全恢复正常，拔管后需再次气管插管，使患者撤机过程反复[8]，所以为缩短人工气道通气，当出现PIC时改用无创正压通气，有效避免人工机械通气所致并发症，减少VAP的发生。

有创-无创序贯通气是指患者建立人工气道行有创机械通气时，出现肺部感染控制窗（PIC ）后但未达到撤机标准前即拔出气管插管，改用无创正压通气然后逐渐撤机的方式[9]。目前认为有创-无创序贯通气成功的关键是掌握从有创转为无创的切换点即感染控制窗（PIC ）的出现。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗条件，即可改用无创通气[10] 。

有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分为两个过程，首先是应用建立人工气道机械通气改善低氧血症和CO2潴留，人工气道的建立可以较好地引流痰液和改善通气，使感染迅速得到控制。观察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、气道分泌物是否明显减少、血氧饱和度及血气分析结果等[11]，之后出现肺部感染控制窗（PIC）、通气功能有所改善，呼吸肌疲劳未纠正但仍需机械辅助通气时，及时改用无创呼吸机辅助通气，有创-无创序贯性机械通气避免了两种通气模式的缺陷，减少了VAP的发生率，使得以后可能发生的气道和肺部相关感染和其他并发症概率大大减少[12]。

通过两组对照研究发现，应用有创-无创序贯通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并发症少，脱机成功率较高，患者住院时间短，利于患者早日康复出院。

参 考 文 献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效[J].海南医学院学报，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于剑凤，等.应用有创-无创序贯通气治疗24例COPD的临床观察[J].现代医药卫生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏辉，余天峰，黄建强.有创后序贯无创机械通气治疗重度，COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效观察[J]河北医学，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三种治疗方法效果观察[J].山东医药，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少军，等.无创性经面罩机械通气在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多发性肺大泡中的应用[J].广西医学，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈进，傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].华西医学，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 [J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖关.序贯机械通气治疗呼吸衰竭11例护理体会[J].内科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，钟永红，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社会支持状况调查及对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（5）：13.

[12] 邹石海，周瑞，陈平，等.以肺部感染控制窗为切换点进行有创-无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用[J].中南大学学报（医学版），2006，31（1）：120-124.

表2 两组患者预后情况比较（n，%）

组别 例数 脱机成功率 VAP发生率 死亡率

对照组 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治疗组 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治疗组为序贯通气组，对照组为有创机械通气组

3 讨论

对于COPD合并呼吸衰竭的患者， 传统的内科保守治疗效果很差[5]，所以应该首选气管插管机械通气治疗，人工气道的建立与管理有利于气道湿化和清除气道分泌物，从而保持呼吸道的通畅[6]，气管插管有创通气可有效缓解机体缺氧，清除肺内潴留CO2，缓解呼吸肌疲劳，及时挽救患者生命。但插管留置和有创机械通气时间过长，则会导致呼吸机相关性肺炎发生机率增加，对患者的肺功能造成损伤[7]，从而导致撤机困难。此外，一些患者因为呼吸肌功能未完全恢复正常，拔管后需再次气管插管，使患者撤机过程反复[8]，所以为缩短人工气道通气，当出现PIC时改用无创正压通气，有效避免人工机械通气所致并发症，减少VAP的发生。

有创-无创序贯通气是指患者建立人工气道行有创机械通气时，出现肺部感染控制窗（PIC ）后但未达到撤机标准前即拔出气管插管，改用无创正压通气然后逐渐撤机的方式[9]。目前认为有创-无创序贯通气成功的关键是掌握从有创转为无创的切换点即感染控制窗（PIC ）的出现。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗条件，即可改用无创通气[10] 。

有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分为两个过程，首先是应用建立人工气道机械通气改善低氧血症和CO2潴留，人工气道的建立可以较好地引流痰液和改善通气，使感染迅速得到控制。观察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、气道分泌物是否明显减少、血氧饱和度及血气分析结果等[11]，之后出现肺部感染控制窗（PIC）、通气功能有所改善，呼吸肌疲劳未纠正但仍需机械辅助通气时，及时改用无创呼吸机辅助通气，有创-无创序贯性机械通气避免了两种通气模式的缺陷，减少了VAP的发生率，使得以后可能发生的气道和肺部相关感染和其他并发症概率大大减少[12]。

通过两组对照研究发现，应用有创-无创序贯通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并发症少，脱机成功率较高，患者住院时间短，利于患者早日康复出院。

参 考 文 献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效[J].海南医学院学报，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于剑凤，等.应用有创-无创序贯通气治疗24例COPD的临床观察[J].现代医药卫生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏辉，余天峰，黄建强.有创后序贯无创机械通气治疗重度，COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效观察[J]河北医学，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三种治疗方法效果观察[J].山东医药，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少军，等.无创性经面罩机械通气在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多发性肺大泡中的应用[J].广西医学，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈进，傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].华西医学，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 [J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖关.序贯机械通气治疗呼吸衰竭11例护理体会[J].内科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，钟永红，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社会支持状况调查及对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（5）：13.

[12] 邹石海，周瑞，陈平，等.以肺部感染控制窗为切换点进行有创-无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用[J].中南大学学报（医学版），2006，31（1）：120-124.