改良Kugel补片行腹股沟疝修补术23例体会

马怀昌，张永浩

改良Kugel补片行腹股沟疝修补术23例体会

ObservationofHerniaRepairbyImprovedKugelPatchin23CasesofInguinal

马怀昌，张永浩

目的探讨改良Kugel补片行腹股沟疝修补术的适应证及手术效果。方法回顾分析河南省汝州市骨伤科医院外科2004年4月～2012年12月，采用改良Kugel补片行腹股沟疝修补术23例的临床资料，观察手术适应证的选择、手术操作及术后效果。结果23例手术时间45～65 min，术后2 d下床活动，住院时间6～8 d。23例切口Ⅰ期愈合，2例发生阴囊水肿，均保守治愈，随访时间0.5～8.5 a，未见疝复发及慢性疼痛。结论耻骨肌孔结构薄弱及缺损是腹股沟疝发生的基础。改良Kugel补片可以较好地解决大面积腹股沟区缺损，因此，是理想治疗腹股沟疝的术式之一。

改良Kugel补片；腹股沟疝；修补术

无张力疝修补术已成为修补成人腹股沟疝的主要方式[1]。其术式有：单纯平片修补术(Lichtenstein)、网塞加平片修补(MilliKan、RutRow)术、腹膜前间隙无张力疝修补(Kugel、改良Kugel)及腹腔镜腹股沟疝修补术等多种术式。我院外科从2004年4月开始将无张力疝修补应用于成人腹股沟疝治疗，现将改良Kugel补片行成人腹股沟疝修补术的23例临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组共23例，男21例，女2例，年龄35～67岁，平均48岁；斜疝16例、直疝4例、股疝1例、骑跨疝2例。根据术前检查腹股沟区缺损范围大小[2]，Ⅱ型疝3例，Ⅲ型疝20例。

1.2 补片特点改良Kugel补片是一种自膨式双层聚丙烯网状物，有8 cm×12 cm椭圆形和10 cm×10 cm圆形，两种型号均带有苯二甲酸乙二醇酯(PET)多聚体弹性记忆环，经环氧乙烷灭菌后使用[3]。

1.3 术前准备及术者要求术前常规检查血常规、心、肝、肺、肾功能及血糖等，术前0.5 h常规用头孢曲松钠1 g静滴预防感染。术者均由副高级职称、有20 a疝修补经验、能够灵活运用多种术式行疝修补者担任。

1.4 手术要点全部采用椎管内麻醉，常规切口切开皮肤，电刀切开皮下及其他组织，严密电凝止血。沿腹外斜肌腱膜肌纤维方向剪开，向两侧锐性游离至联合肌腱及腹股沟韧带，可以清晰显露薄弱区及提睾肌精索及其血管。将提睾肌、精索及血管游离，向上牵引，应用颈—肩切开技术，切开腹横筋膜，从其深层进入腹膜前间隙，注意避免伤及腹壁下血管。切开提睾肌分离疝囊将疝囊内翻，以手指游离腹膜前间隙，下至耻骨结节、耻骨梳韧带，上至腹内斜肌、腹横肌弓状下缘上方3 cm，内至腹直肌内侧，外至髂腰肌约10 cm×10 cm范围。当清晰显露或触及下方耻骨联合、耻骨梳韧带、陷窝韧带。外侧腹股沟韧带、股血管、股管开口，内侧腹直肌深面、腹内斜肌腹横肌结合部深面结构即为满意。将椭圆形或圆形补片放入腹膜前间隙，平铺无卷曲可完全覆盖内环、直疝三角和股管，用单丝可吸收线缝合腹横筋膜并固定牵引带，放置平片并妥善固定，放回提睾肌及精索等结构。依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。

2 结果

手术时间45～65 min，平均55 min。术后病人平卧6 h，继续应用抗生素2～3 d。术后第2天进流食，下床活动。术后7 d拆线出院。2例阴囊水肿经保守治疗治愈，术后电话或信访至今，最短0.5 a，最长8.5 a，未见复发及慢性疼痛。

3 讨论

现代解剖学研究表明，腹股沟区深层薄弱和腹横筋膜的薄弱或缺损是疝发生的根本原因，耻骨肌孔是这一薄弱区的解剖学基础。其上界为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨支，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。此区域由腹股沟韧带及髂耻束分隔为上下两区域，上区又被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区(直疝三角)，上区腹横筋膜的薄弱或缺损可致斜疝和直疝，而下区腹横筋膜的薄弱或缺损则导致股疝[4]。因此，如将补片完全覆盖全耻骨肌孔，则可一次性治愈各种斜疝、直疝和股疝。改良的Kugel手术即为本术式的代表。

实践中平片修补术只修补了大部分耻骨肌孔的薄弱区，对男性腹股沟疝来说，平片修补仍然有一定临床价值，而对女性患者因有潜在股疝的可能，上述平片修补是不够的，因此适应证如下：①青壮年腹股沟疝，从事体力劳动者；②老年人腹壁肌肉薄弱者，尤其伴有慢性呼吸系统、泌尿系统等疾病者；③缺损大：经外环口伸入腹股沟管探知后壁缺损≥3 cm以上者；④巨大疝：疝内容物突入阴囊或腹壁肿块≥5 cm；⑤复发疝：对首次手术无论是Bassin修补术还是平片修补术，均可采用改良Kugel补片修补；⑥骑跨疝：指斜疝直疝共存，局部腹横筋膜菲薄者。

手术要点：①麻醉选择：全部病例均选用椎管内麻醉，病人无痛，局部组织无水肿，层次清晰。②切口与入路：常规手术切口，皮下组织细小血管均要电凝止血，尽量减少结扎止血，减少异物刺激。即使提睾肌、精索小血管出血、渗血，也可采用电凝止血。③神经保护：对于髂腹股沟神经，因游离疝囊或精索时有可能损伤或在缝合补片时误扎该神经。故常规游离牵引保护，髂腹下神经无需游离，只需辨认保护不受损伤或结扎即可。④精索及疝囊游离：将提睾肌、精索及疝囊整体游离，将整个组织用橡皮筋提起，可以清晰显露整个腹股管后壁。此时可明确辨认内侧联合肌腱，外侧腹股沟韧带，上面腹内斜肌腹横肌弓状下缘，下方耻骨结节、陷窝韧带，进一步确定直、斜疝、骑跨疝等。⑤腹膜前间隙进入：采用颈—肩切开技术，平行于腹壁下血管切开腹横筋膜，可进入其深层腹膜前间隙。此时，分离斜疝疝囊与精索组织疏松黏连，将疝囊塞入腹膜前间隙，分离腹膜前间隙，内侧达联合肌腱、腹直肌的后方，下方达耻骨后方上方超过内环口，外侧达髂血管后方，间隙明确后大约10 cm×10 cm。然后选用10 cm×10 cm改良Kugel补片放入腹膜前间隙，缝合切开的腹膜筋膜。⑥补片固定：采用可吸收的缝合线3针固定，即耻骨结节、联合肌腱、腹股沟韧带各固定1针。⑦切口缝合：严密止血后用可吸收缝合线依次缝合切口各层，尽量不用编织线。⑧无菌操作，Kugel补片对人体是一种异物，一旦术后感染，处理非常不易，所以术中必须严格无菌操作，术后预防使用抗生素2～3 d。

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志，2012,32(10):833-835.

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003)修订稿[J].中华外科杂志,2004,42(14):834-835.

[3]沈阳,徐瀚斌,吕更仁,等.前入路腹膜前修补腹股沟疝应用体会[J].中国实用外科杂志,2013,33(9):784-786.

[4]张继峰，周学鲁，周上军,等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J].中华疝和腹壁外科杂志,2012,6(3):835-839.

2013-12-20

汝州市骨伤科医院，河南汝州 467500

马怀昌(1965-)，男，河南安阳人，副主任医师，从事普通外科和微创外科临床工作。

R656.2

B

1672-688X(2014)01-0029-02